Дело врачей

Чем быстрее развивается медицина, тем больше становится болезней. За по­следние десять лет одних только рубрик в Международном классификаторе болезней стало почти втрое больше. Врачи на­учаются диагностировать заболевания, которые раньше не умели опознавать; различать новые виды старых заболеваний; и спустя какое-то время предлагают лечение от болезней, считавшихся ранее неизлечимыми. Но между придумыванием нового лекарства и вхождением его в жизнь проходят годы доклинических и клинических исследований. Сначала в лаборатории, потом на животных, а по­том — на людях. Последние испытания на людях — самый спорный, трудный и законодательно сложный этап исследований. В процессе проверки любого нового лекарства пять хорошо отреагировавших пациентов из ста — очень хороший результат, а значит, оставшиеся девяносто пять, как это ни печально, статистическая жертва прогресса. Эффективность действия каждого конкретного препарата оценивается отдельно, общего правила нет, статистики тоже — так, препарат авастин, на протяжении полутора лет исследующийся в Федеральном научно-клиническом центре, давали 29 пациентам, из них 9 к маю 2009-го умерли, но 20 — живы. И эти 29 человек, как и все люди, принимающие участие в клинических исследованиях, пришли в центр исследований сами. Согласие на участие всегда дается добровольно, а испытания на прочность проходит не только лекарство, но и сам пациент. И конечно же, врач.

Главный врач

Ольга Желудкова — один из немногих и, пожалуй, самый известный врач в России, который занимается здесь клиническими исследованиями препаратов на людях. И более того, на детях. В своем кабинете она, завотделом нейроонкологии Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии, принимает пациентов, от которых уже отказались все врачи. Тех, кто после смертельного диагноза и мучительного лечения услышал от друзей и знакомых рассказы о «докторше из Мо­сквы, которая может дать ребенку чудо-лекарство». Слух о чудо-лекарстве идет от активного сотрудничества Желудковой с международными фармацевтическими компаниями: те предлагают ей для исследований еще не апробированные в России, в детской онкологии, лекарства. Желудкова говорит: «В России большие сложности с педиатрическими клиническими исследованиями и связанными с ними лекарствами. Согласно закону «О лекарственных средствах» перед ре­гистрацией проводятся исследования новых лекарственных препаратов in vitro в лаборатории, затем in vivo на живот­ных, потом на взрослых и только после этого — на детях. Но многие детские онкозаболевания не имеют аналогов у взрослых, и что, спрашивается, делать в таких случаях?!» Несколько лет назад Федеральному научно-клиническому центру детской гематологии, онкологии и иммунологии удалось получить разрешение на применение лекарственных препаратов, не зарегистрированных в России для лечения онкобольных детей, в тех случаях, когда исследования жизненно необходимы; примерно тогда же Россия была нанесена на карту детских клинических исследований, где занимает крошечный сегмент: если в США за прошлый год число подобных исследований зашкалило за 1 700, то у нас, по статистике Росздравнадзора, в прошлом году было проведено 12 педиатрических клинических исследований. Набор пациентов при проведении исследования основан на добровольном согласии пациента и/или его родителей. Пациенты участ­вуют в принятии решения соразмерно своему развитию и предоставляют свое согласие всегда, когда это допустимо. Так называемое информированное согласие — это многостраничный документ, в котором самым подробным образом расписывается следующее: дети и родители, вы принимаете участие в бесплатном международном исследовании нового препарата, предназначенного для лечения такого-то заболевания, препарат может вам помочь, а может не помочь. Там же перечисляются все побочные эффекты препарата и есть пункт о том, что «согласие на участие является полностью добровольным, и выйти из исследования можно в любое время без объяснения причин». Согласие должны подписать и родитель и ребенок — если он, конечно, умеет писать и читать. Информация об исследовании должна быть передана ребенку в форме, доступной его пониманию, с учетом возрастных особенностей. «И вот тут возникают моральные проблемы, — говорит Желудкова. — Многие родители не говорят своим детям, чем именно они болеют. Поэтому нам приходится самим объяснять ребенку серьезность его положения и необходимость лечения, а мы не можем дать стопроцентную гарантию, что применение новейшего препарата поможет». Мало того, этот препарат может и вовсе не помочь: гарантии лекарству, находящемуся на стадии исследования, не даст ни один врач, так что решение, принимать ли участие в ис­следованиях, — целиком и полностью на самом больном и его родителях.

фотографии: Ксения Колесникова

К Ольге Желудковой съезжаются со всей страны. Она берет к себе пациентов, от которых отказались все остальные врачи. И проверяет на них новые лекарства, надеясь, что они помогут

Ольге Желудковой 54 года. Проработав 10 лет педиатром, Желудкова переквалифицировалась в онколога и сейчас свято верит в то, что делает. Она верит, что даже если части детей новое лекарство не по­может, все равно стоит идти до конца — ради тех, для кого этот препарат окажется настоящим спасением. И она — идет.

Последняя надежда

Сережа Черных приехал в Москву из Но­вокузнецка 3 года назад вместе со своей мамой Татьяной. В 6 лет ему диагностировали медуллобластому головного мозга и отправили в Москву. В конце января 2006 года Сережу прооперировали в Ин­ституте нейрохирургии им. Бурденко; после операции провели лучевую терапию и далее направили в Научно-прак­тический центр в Солнцево, ­специали­зирующийся на лечении опухолей ­го­ловного мозга, где он получил 8 циклов полихимиотерапии. Татьяна говорит, что опухоль «вроде бы отступила, а через три месяца вернулась обратно». В один день совершенно неожиданно он потерял сознание и оказался в реанимации.

Татьяна говорит: «Сыну сделали МРТ, и выяснилось, что у него вся голова в опухолях». Лечащий врач Сережи Борис Холодов сказал Татьяне, что все стандартные процедуры пройдены, и сыну показано лечение в паллиативном отделении. «Я тогда даже не знала, что так называют отделение, где дети умирают». Татьяна «доставала всех врачей, которых могла достать, но от Сережи отказались все, кроме Ольги Желудковой». В середине 2008 года Желудкова предложила Татьяне и Сереже принять участие в клиническом исследовании препарата депосайт, производимого компанией Mundipharma и предназначенного для лечения опухолевого поражения оболочек мозга. Татьяна согласилась: «Случаются же чудеса. Я знала, на что шла. И ни о чем не жалею». Депосайт вводят путем болезненной для пациента пункции в спинномозговой канал. «После третьего введения препарата, — говорит Татьяна, — забрезжила надежда: перед Новым годом у Сережи взяли анализы, показавшие полное отсутствие опухолевых клеток». А в конце января 2009 года 12-летний Сережа умер. Для Желудковой, как и для бывшего лечащего врача Сережи, Бориса Холодова, тема пациента Черных довольно болезненна: Желудкова говорит, что «Сережа начал лечение депосайтом слишком поздно, опухоль у него была агрессивная, а метастазы — слишком больших размеров. И все равно, даже если есть шанс подарить пациенту хоть 3 месяца жизни, стоит бороться до конца. А 3 месяца мы точно подарили». Холодов же, в свою очередь, говорит, что «Сереже было показано только паллиативное лечение. Его надо было оставить в покое и дать ему спокойно уйти, а не мучить его напоследок разными экспериментами, причиняющими ему боль».

Случай Сережи — один из классичес­ких случаев клинических исследова­ний, в печальном результате упрекнуть неко­го: врачи понимали, что болезнь Сережи была практически неизлечи­мой, Татьяна, как любая мать, надеялась, что один шанс из миллиона сработает. Шанс не сработал. Никаких претензий к врачам у Татьяны нет, а Желудковой она до сих пор очень благодарна — за те три месяца.

Клиническая жизнь

В России клинические исследования ле­карственных препаратов проводятся чуть более десяти лет. Светлана Завидова, исполнительный директор Ассоциации организаций по клиническим ­исследо­ваниям, называет отечественный рынок развивающимся, что на практике значит следующее: иностранные производители здесь, конечно, новые препараты проверяют, но в мизерных масштабах. Так, со­гласно данным официального регистра ClinicalTrials.gov, за прошлый год в мире было начато 17?056 клинических исследований лекарственных средств, из них в США 8?495, в Европе — 4?414, а в России — 500. Завидова утверждает, что сво­их инновационных препаратов Россия не производит и, соответственно, не проверяет, а «зарубежные фармацевтические компании были бы рады проводить у нас педиатрические исследования, но в России их порядок проведения регулируется морально устаревшими нормами закона «О лекарственных средствах». Согласно закону для регистрации препарата фармацевтическая компания должна представить в Росздравнадзор результаты клинических и доклинических ­исследо­ваний, но исследования с участием несовершеннолетних возможны только в ограниченном количестве случаев, а возможность проверки профилактических пре­пара­тов на детях закон вообще не предусматривает. В той же Европе и США в сходном законе в отличие от на­шего нет условия, чтобы «исследованиям с участием несовершеннолетних обязательно предшествовали исследования с участием совершеннолетних». Если закон не изменят, то мы потеряем большое количество международных педиатрических исследований. Конкуренция между странами огромна, на проведение клинических исследова­ний фармацевтическая компания тратит до десяти тысяч долларов на одного пациента и готова предоставлять клиникам дополнительное медицинское оборудование. «Но у нас, так уж получилось, гораздо проще не проводить исследование вакцин для детей только на том основании, что апробация новых профилактических препаратов с участием несовершеннолетних не предусмотрена законом». Говоря о вакцинах, Завидова, вне всякого сомнения, имеет в виду так называемое «волгоградское дело».

Волгоградское дело

Три года назад в прокуратуру Волгоградской области обратилась Любовь Гераськина, утверждавшая, что, после того как ее годовалая внучка Вика Гераськина была привита вакциной Varilrix компании GlaxoSmithKlinе против ветряной оспы и комбинированной вакциной Priorix-Tetra против кори, эпидемического паротита, и краснухи, у Вики резко ухудшилось здоровье. «Она до сих пор постоянно по больницам кочует: у нее то лимфоденопатия, то аритмия, то вообще обструктивный бронхит», — рассказывает Лю­бовь Гераськина. С ее подачи против ­врачей, прививавших детей опытной вак­циной в клинике РЖД, в марте 2006 года было возбуждено уголовное дело по статье за незаконное предпринимательство. И несмотря на то что в начале 2007 года дело закрыли за отсутствием состава преступления, само исследование в клинике РЖД было прекращено. Свою историю Любовь Гераськина рассказывает излишне напористо и крайне охотно: «Три года назад нам позвонили из поликлиники и сказали, что Вику надо в плановом по­рядке привить новой вакциной. Хорошая, сказали, вакцина. Никаких побочных эф­фектов. Прививаем, дескать, в рамках новой программы». Матери Вики Алевтине было предложено подписать информированное согласие на участие в клинических исследованиях: «Ей сказали, чтобы она бумаги быстро-быстро подписала. Она дочку свою успокаивала, ей не до бу­мажек было, вот она и подумала, что это стандартное согласие на прививку, и подпись свою поставила». И, судя по словам Любови, врачи не затруднились объяснить Алевтине, что девочка будет ­привита опытной вакциной: возможно, в коридоре была слишком большая очередь, и медсестра торопилась на обед — в общем, типичный «советский» вариант.

Евгений Шпеер, руководитель группы разработки вакцин в GlaxoSmithKlinе, уверен, что ухудшение Викиного здоровья с прививкой никак не связано. Разрешение Росздравнадзора на проведение клинических исследований новых вакцин было выдано компании GlaxoSmithKlinе еще в 2005 году. В исследовании должны были принимать участие только здоро­вые дети. Любовь Гераськина утверждает, что «Вике прививку делать было нельзя, поскольку у нее с рождения неврологическое расстройство». Тем не менее предварительный врачебный осмотр отклонений не выявил, и уколы сделали. «Врачи ­дей­ствовали по закону, — утверждает За­видова. — Информированное согласие на участие в клинических исследованиях, подписанное Алевтиной Гераськиной, имеется в материалах дела».

Без протокола

До недавнего времени, вбей вы в поисковую строку «Яндекса» фразу «Клинические исследования новых лекарств», адрес клиники «Медэлит» вылезал в числе трех первых ссылок. Именно в этой клинике, как утверждалось на сайте, «проводятся клинические исследования новых препаратов». Но с главным врачом клиники Михаилом Галушко девушки-админи­страторы соединять меня отказывались: «Позвоните завтра, он занят, перезвоните через час» — так продолжалось целую неделю. Вплоть до 4 июня на сайте клиники висело объявление о «наборе пациентов в новое клиническое исследование препарата тромбопаг, предназначенного для лечения тромбоцитопении у пациентов с хроническим гепатитом С». Тромбоцитопения, недостаточный уровень тромбоцитов в крови, один из самых больных вопросов для пациентов с хроническим гепатитом С. В объявлении говорилось, что «лечение бесплатное, а первый визит к гепатологу — платный». «Пер­вый визит — 1 800 рублей, каждый последующий — 1 300», — говорит мне девушка на ресепшене, которой я объяснила, что мой молодой человек болен гепатитом С, все средства перепробованы, все надежды утрачены, но, быть мо­жет, ему поможет препарат тромбопаг. «Обязательно поможет, — улыбается медсестра. — Исследования у нас идут, ле­карство надо принимать 48 недель, к врачу ходить примерно два раза в месяц». И, соответственно, платить деньги за каждый визит. «Согласно практике ведения клинических исследований, врач не имеет права брать деньги за прием: препарат выдается бесплатно, и все прочие расходы на медицинское обслуживание берет на себя фармацевтическая компания-заказчик», — говорит Светлана Завидова.

Сейчас объявление о «бесплатном лечении новым препаратом в клинике «Мед­элит» можно найти только в виде сохраненной копии. И вот почему: сразу после визита в клинику я позвонила в Росздравнадзор и спросила, выдавалось ли в этом году клинике разрешение на проведение данного исследования. Оказалось, что нет. Препарат тромбопаг в России не зарегистрирован — из лекарств с похожим наз­ванием в мире существует препарат против тромбоцитопении, зарегистрированный в США и Европе под названием Eltrombopag. Он производится компани­ей ­GlaxoSmith­Klinе, но на вопрос, имеет ли производитель хоть какое-то отношение к исследованию тромбопага, пресс-секретарь компании Марина Астахова отвеча­ет отрицательно. А через два часа после этих разговоров с сайтом «Медэлита» начали твориться странные вещи: с главной страницы пропала ссылка на объяв­ление о наборе новых пациентов. Потом появилась запись: «Никакого исследования больше не проводится! Вы зашли на эту страницу совершенно напрасно. Никакого исследования не проводится. Извините». Через сорок минут запись сменяет­ся словом «ошибка». И теперь в клини­ке на вопрос о проводившемся недавно исследовании упорно отвечают: «Ничего не проводилось».

Так выглядело объявление о наборе на клиническое исследование препарата тромбопаг на сайте клиники «Медэлит». Неизвестно, сколько человек прошли через эту клинику и лекарство, учитывая, что ни лицензии на исследование, ни даже препарата с таким названием — не существует

Крупнее

Американская трагедия

Даже в тех странах, где медицина и окружающее ее правовое поле куда более развиты, чем в России, клинические исследования далеко не всегда проходят гладко: слишком много в этом деле тонких этических вопросов. Так, журналист New York Press Лайам Скефф, как и жительница Волгоградской области Любовь Герась­кина, теперь горячо протестует против пе­диатрических исследований. Он стал первым, кто после истории, рассказанной ему Мими Паскуаль, медсестрой нью-йоркского католического приюта Incarnation Children’s Center для детей с диагнозом ВИЧ, вступил в борьбу за отмену исследований препаратов на детях.

Мими Паскуаль была одной из пяти медсестер, в чьи обязанности входило давать детям опытный препарат AZT, способный замедлить развитие ВИЧ-инфекции у детей. Лекарство бесплатно поставлялось в приют лабораторией педиатрических испытаний при Колумбийском университете. Семь лет подряд Мими давала голубоватые таблетки своим ­подопечным: «Некоторые дети были в состоянии глотать таблетки самостоятельно. Ослабленным вводили раствор через капельницы». Мими говорит, что все медсестры были в курсе того, что у нового препарата есть побочные эффекты, но директор лаборатории педиатрических испытаний Стивен Николас утверждал, что исследования «необходимо продолжать, поскольку препарат рано или поздно ­принесет свою пользу». Ше­стилетняя Мишель, получавшая препарат в течение 2002 года, в 2003 году скончалась от разрыва сердца. На теле пятилетнего Майкла были обнаружены опухоли непонятного происхождения, а десятилетнему Питеру была сделана мастектомия: под действием гормонов у него выросла левая грудь. Мими Паскуаль связалась с журналистом Лайамом Скеффом, тот — с руководством Колумбийского университета. В 2004 году Лайам Скефф опубликовал статью в New York Press, призывая запретить клинические исследования токсичных лекарств от ВИЧ на детях-сиротах. Затем публикация на ту же тему появилась в The Guardian, а еще через какое-то время телекомпания ВВС выпустила фильм «Дети в роли подопытных морских свинок». После выхода фильма Департамент государственного здравоохранения Нью-Йорка провел расследование, которое подтвердило эффективность препарата и опровергло все обвинения прессы.

Чудо-гель

Завотделением пластической и реконструктивной микрохирургии в Российской детской клинической больнице Александр Быстров стоит перед операционным столом. На столе — Джамал Алиев, десятилетний житель Кызыл-Юрта с врожденным парезом лицевого нерва. «У мальчика вся левая часть лица атрофирована. Генетическое нарушение». В его отделении в сотрудничестве с лабораторией трансплантологии при Институте протезирования проводятся клинические испытания нового геля на основе нейроростковых факторов, созданного для реконструкции нервной ткани. Официального названия у геля пока нет, ­фор­мула засекречена. После всех положенных исследований в лабораториях гель использовался при лечении нарушений деятельности периферических нервов у взрослых. Было установлено, что под действием геля в некоторых случаях ­восстанавливается нервная ткань, ­воз­вращается эластичность мышц. И сейчас, поскольку у клиники есть разрешение ­на проведение клинических исследований на детях, гель начали вводить и несовершеннолетним пациентам.

Завотделением пластической и реконструктивной микрохирургии в Российской детской клинической больнице Александр Быстров проверяет действие геля, который должен помогать при парезе лицевого нерва

Когда Джамалу Алиеву исполнилось полгода, его маме Фатиме Алиевой сказали, что у мальчика редкая генетическая аномалия головного мозга: ядро, отвечаю­щее за работу лицевого нерва, не функ­ционирует. В 8 лет Джамал начал слеп­нуть: «У него левый глаз не моргает совсем, ро­говица сохнет. Окулист и хи­рург сказали, что в Дагестане сделать ничего нельзя». Фатима два года подряд пыталась отправить сына на лечение в РДКБ, и у нее так ничего бы и не полу­чилось, не дозвонись она в прямой эфир центрального радио Дагестана, где ­выс­тупал премьер-министр России. «Я ­зак­ричала: «Путин, помоги сыну попасть в РДКБ!» Дело решили за не­делю; теперь Фатима объясняет: «Быстров сказал, что есть экспериментальное лечение ­пери­ферических нервов. Я большое согласие подписала, но там ведь написа­но, что ­врачи результат гарантировать не могут, поскольку это клиническое ис­следование. Они впервые попытаются инъекцией геля вернуть подвижность нервам, которые с рождения атрофированы. Мы попробовать не против. Главное, чтобы потом хуже не стало».

Подобная операция проводится Быстровым впервые: «У нас есть двенадцать пациентов с нарушениями работы периферических нервов, которым этот гель помог. Но генетические нарушения мы этим гелем, грубо говоря, исправить не пробовали». Есть и пять пациентов, которым гель пока не помог, — впрочем, говорит Быстров, «динамику в работе нейроростковых факторов трудно предсказать: нейроростковые факторы поступают в нерв дозированно, малыми дозами, и бывает так, что в марте, к примеру, нет никакого результата, а в апреле — есть». Разрез давно сделан; Быстров говорит, что «раскрылись» хорошо, теперь надо проводимость нерва проверить; если проводимость есть, гель начнет го­раздо быстрее действовать». Проводимость нерва, сплетения тонких «веточек» в сердцевине раны размером от левого уха до середины щеки, проверяют с помощью хитрого прибора. С левой стороны лица проводимости нет. Быстров решает проверить проводимость через десять минут — результат тот же. Ко всему прочему дяди с гелем по-прежнему нет, а вводить препарат нужно: «Инъекцию мы будем делать, даже если проводимости не будет», — объясняет Быстров. Через минуту появляется медсестра с контейнером, в котором во льду лежит пакет с тремя шприцами с гелем, а еще через секунду Быстров делает три инъекции в нерв. Вернется ли к лицевым нервам Джамала подвижность, станет ясно через полгода, но Быстров, как положено исследователю, надеется на лучшее.

У Джамала Алиева редкая генетическая аномалия головного мозга: ядро, отвечающее за работу лицевого нерва, не функционирует. Ему сделали три инъекции экспериментального геля, и через полгода станет ясно, помог он ему или нет

Личное дело каждого

Раз в шесть недель Ольга с десятилетним сыном Ильей приезжают из Перми в Мо­скву с одной целью — забрать у Желудковой новую порцию препарата, предназначенного для лечения рецидива нейробластомы. Илья — единственный в России пациент, которому этот препарат продлевает жизнь. «Даже один успешно вылеченный пациент заслуживает масштабного клинического исследования. Других мнений быть не может», — уверена Же­лудкова. Нейробластома у Ильи была диагностирована пермскими врачами в 2004 году. «У сына, — рассказывает Оля, — стали сильно болеть ноги. Поначалу врачи подозревали ревматизм и определили Илью в отделение кардиологии. Боли не проходили; развернутое обследование выявило нейробластому третьей стадии». Илье была сделана операция, затем химиотерапия, но уже через полгода снимки МРТ показали наличие метастаза в головной мозг. Повторную химиотерапию в пермской больнице Илье проводить отказались. «Нам сразу сказали, — объясняет Ольга, — что с рецидивом Илью обратно не возьмут. Были случаи, когда дети с рецидивом после повторного курса химиотерапии умирали, и портить статистику никто не хотел. Слишком много покойников на нашей территории». Но для Желудковой статистика устроена совсем по-другому. Несмотря на неудачи, она понимает, что препарат, не спасший одного, может помочь другому. А даже одна удача на этом пути многое изменит. Желудкова предложила маме Ильи принять участие в клиническом исследовании нового препарата, предназначенного для химиотерапии рецидивирующих опухолей, — и вот уже полтора года Илья живет в состоянии ремиссии. «Пока это беспрецедентный случай, — говорит Желудкова. — Во всем мире на данный момент наблюдаются несколько подобных пациентов, у которых ранее была диагностирована нейробластома и которым это лекарство помогло». Пока ведутся исследования, Илья фигурирует в протоколах под секретным номером. Капельницу с препаратом ему ставят раз в неделю. И если в сентябре анализы покажут отсутствие злокачественных клеток, то можно будет с уверенностью сказать, что Желудкова победила. И это тот случай, когда одна победа оказывается важнее не называемого вслух количества поражений.