Детская поликлиника: Илья Митюшин

Илья Леонидович Митюшин

43 года
Окончил Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Пирогова

Врач-педиатр в Научном центре здоровья детей, ведет частную практику



Центр у нас государственный, федерального уровня, лежат в основном дети с тяжелой хронической патологией. Отделений много: ревматологии, нефрологии, психоневрологии, урологии: это высокотехнологичная, а значит, и высокоспециализированная медицина. Я работаю в отделении, где занимаются острыми заболеваниями: лихорадочными состояниями, вирусными диареями, патологиями верхних дыхательных путей. В этом году у нас началась программа помощи четырем развивающимся странам: двум азиатским, Таджикистану и Киргизии, и двум африканским, Анголе и Эфиопии. Деньги выделило правительство РФ. Обычно Всемирная организация здравоохранения, имеющая большой опыт организации таких программ, сотрудничает с отдельными экспертами, но в этот раз решили обратиться к одному учреждению, чтобы уже оно предоставляло экспертов. И с нашим центром заключили договор. У нас команда из пяти-шести врачей во главе с членкором Российской академии медицинских наук, профессором Лейлой Сеймуровной Намазовой-Барановой, и мы ездим по этой программе. Я был в трех странах из четырех, в начале ноября должен ехать в Анголу.

Нам важно, как максимально рационально пустить в дело все, что в стране есть: клиническую базу, наработки, протоколы лечения и обследований. И здесь разница между Эфиопией и Средней Азией принципиальная. В Эфиопии пытаются как можно лучше использовать все, что можно, хотя у них достаточно низкий уровень жизни. В Средней Азии осталась база со времен СССР — количество коек на душу населения там приближается к России и Швеции, пусть даже в Швеции медицинские расходы на душу населения раз в десять больше, — но там нет достаточного контроля за качеством оказания помощи. Назначаются ненужные лекарства, кладут в больницу всех, кто туда пришел, при этом на плечи пациентов ложится большая часть расходов: медикаменты, расходные материалы, питание, лабораторная диагностика. В итоге, хотя в Эфиопии недостаток врачей (300 педиатров на 86 миллионов населения), а в Средней Азии их переизбыток, показатели детской смертности в этих странах стремятся друг к другу. Да и болезни — против наших ожиданий — везде одинаковые, за исключением малярии. Основные причины смерти — септический шок, диарея, менингит, пневмония. Но если интервал между родами в одной семье больше четырех лет, то уровень смертности среди детей до 5 лет падает в разы: в Эфиопии, к примеру, получается не 100 человек из 1 000, а 20. Это и еще наличие высшего образования у матери даже важнее, чем уровень достатка в семье.

Мы смотрим не только на Африку и Азию, но и на Россию. Есть разработанный ВОЗ инструмент оценки стационара: качество ведения больных, доступность помощи, структура смертности, материально-техническое обеспечение. Мы хотим в дальнейшем применять этот инструмент для оценки российских клиник, давать рекомендации, проводить тренинги: как вычислить в очереди тяжело больного и им заняться, не спрашивая ни номер полиса, ни как зовут родителей; кого (и как) надо госпитализировать, а кого не стоит — чтобы, например, не укладывать на несколько дней в больницу ребенка с нетяжелой вирусной инфекцией, не лечить его антибиотиками и не давать ему возможности заразиться в стационаре новой инфекцией. В России врачи до сих пор ходят по домам. Конечно, пациенту удобно снять трубку и сказать «приходи». Но Георгий Несторович Сперанский, один из основателей советской педиатрии, придумал это в 1920–1930-е годы, когда было много высококонтагиозных, опасных заболеваний. В итоге врач либо распыляется на ребенка с  недостаточно тяжелым заболеванием, с которым мама при наличии некоторого опыта могла бы и сама справиться, либо госпитализирует пациента и уже потом (на следующее утро или после выходных) решает, что с ним делать.

В сложной ситуации приход на дом не нужен: требуются лабораторные исследования, аппаратура, капельницы, возможно, наблюдение за динамикой состояния в течение некоторого времени. Отделения неотложной помощи (emergency room) в стационарах есть на Западе, есть в Эфиопии, а у нас нет. И именно их нужно организовать прежде всего. Рациональнее сначала попробовать разобраться, что именно происходит с пациентом, а потом, при необходимости, класть в больницу. Вот конкретный случай: вчера я был у девочки восьми лет, она четвертый день лихорадила. Мне не понравилось что-то в легких, я пришел к ней домой и отправил на рентген, а потом еще вызывали лаборантку — брать кровь. А попади она сразу в отделение неотложной помощи, вопрос был бы решен быстрее. В итоге оказалась пневмония, но, конечно, ее не госпитализировали: что она в палате будет делать? Сидеть и принимать антибиотики через рот? Если не нужна кислородотерапия, с пневмонией можно остаться и дома. Вот с диагнозом «менингит» дома нечего делать. Но надо, чтобы педиатры родителям об этом и о многом другом, рассказывали. Российская система устроена нерационально, но в тяжелой ситуации, скорее всего, будет сделано все возможное для спасения жизни ребенка. Пусть даже, попав в больницу на три дня, ребенок чем-то еще заразился, а мама пропустила работу, в конце концов все равно они вышли здоровыми. В центральном регионе России детская смертность — среднеевропейская. В Таджикистане это 65 человек из 1 000, в Анголе — 160, в Киргизии — 38, в Чечне — 16, а в России среднестатистический показатель — 11. Лучше всего ситуация в Петербурге — 3,6. Могло бы быть лучше всего в Москве, но в столицу приезжают тяжелые больные со всей страны, и здесь уровень детской смертности выше.

После поездок и общения с другими экспертами ВОЗ, работающими по принципам доказательной медицины, я окончательно перестал назначать нерациональные лекарства — противовирусные препараты, средства от дисбактериоза, антигистаминные, антибиотики на всякий случай, а заодно и ненужные исследования, и лишние массажи. Годовалый ребенок с температурой до 39, если он играет, спит и ест почти как обычно, может не получать никаких медикаментов, мыться под душем и гулять на улице, если там не минус 20. Потому что неосложненная вирусная инфекция не нуждается в специальном лечении (хотя тут важно не путать: энцефалит — тоже вирус). Мы же не назначаем антибиотики при ветрянке с температурой 40: знаем, что ветрянка и так пройдет. Почему же надо хвататься за них при насморке и кашле? Есть протоколы ВОЗ, там прописана симптоматическая терапия: например, если тяжело дышать носом, могут потребоваться сосудосуживающие капли. Все очень боятся, когда у ребенка температура высокая и не сбивается, но само по себе это не значит, что заболевание тяжелое. Бывают дети, которые с температурой 39 прыгают и скачут. Но, если мать говорит, что ребенок в пятый раз болеет, всегда скакал, а теперь лежит, это должно очень настораживать.

У нас почему-то не принято доверять родителям, хотя с огромным количеством проблем они могут справляться сами. Надо только знать опасные симптомы вроде судорог, сильной одышки, выраженного болевого синдрома, крайней вялости и апатии ребенка, когда температура после лихорадки снизилась. От родителей не всегда зависит, заболеет их ребенок или нет, но вот избежать травматизма полностью в их власти. Об этом у нас тоже не говорят. Родителей больше интересует, как ребенка кормить и как укутать, это им и объясняют. Я тоже сначала говорю «расслабьтесь, все будет хорошо», а про травматизм рассказываю потом — когда увижу, что мама оставила трехмесячного ребенка на кровати и пошла за салфеткой. Пусть он еще не переворачивается, но тут как раз может в первый раз перевернуться и сразу упадет. Как только ребенок поползет, сразу приходится предупреждать, что на полу не должно быть мелких предметов. Неделю назад, скажем, мы монеты из пищевода вынимали.

Еще беда — детские автомобильные сиденья. Мамы, даже хорошие, берут детей на руки и утверждают, что обязательно удержат. Между тем статистика детской смертности от травматизма в России катастрофическая. В развитых странах этот показатель очень маленький, там за такими вещами очень следят. В развивающихся странах тоже — там нет такого количества механизмов. А у нас — 13%.

Я понимаю, что из трех моих пациентов двое, включая моих собственных детей, непременно упадут с какой-то небольшой высоты. Очень часто падают с лестниц коттеджей, хотя продаются запирающие устройства, и я о них постоянно напоминаю. Но кто-то не слышит. Иногда мы с родителями пациентов не находим общий язык: мои принципы ведения детей все-таки несколько отличаются от общепринятых привычек. Именно привычек, а не доказанных клиническими исследованиями протоколов терапии и обследования. Если речь не идет о стационаре, где врач находится на дежурстве, всегда лучше иметь возможность выбирать — и пациенту, и врачу.