Детская поликлиника: Александра Мазо

Александра Мазо, 32 года

Закончила Московскую медицинскую академию им. Сеченова, факультет подготовки научных и научно-педагогических кадров, проходила краткосрочные курсы повышения квалификации в Нью-Йорке, кандидат медицинских наук.
Работает в нефрологическом отделении Научного центра здоровья детей.

Cпециальности «детская нефрология» в России не существует, поэтому, хотя я детский нефролог, сертификаты у меня по педиатрии и по нефрологии. Самое интересное для меня — это системный подход: почки отвечают в организме за очень многое — выведение вредных веществ, концентрацию мочи, за давление, за обмен натрия и калия, кальция и фосфора и многих других вещей, за эритропоэз, — поэтому, занимаясь почками, я должна разбираться в работе всего организма целиком. 

У нас обычно лежат дети с довольно редкими заболеваниями, которые трудно диагностировать, им требуется дорогостоящее высокотехнологичное обследование или лечение. Поступают они, как правило, из других больниц, где им не смогли помочь. Мне интересно поставить правильный диагноз ребенку с редкой болезнью. Таких детей на всю Россию, может быть, не больше десяти. Бывает, ребенок приезжает как тряпочка — с заболеванием, которое никто не может распознать. Ты ставишь правильный диагноз, подбираешь лечение, и он начинает бегать и прыгать. Это чудо. Я считаю, что у нас одно из самых лучших нефрологических отделений в России, где лечат по таким же стандартам, как и во всем мире, хотя техническая оснащенность и доступность новейших генетических исследований у нас хуже. 

Мы стараемся, чтобы дети не чувствовали себя в больнице дискомфортно, — насколько это возможно. Дети меньше боятся, если с ними разговаривать — и не только о том, что болит, но и на отвлеченные темы, о том, что им интересно. Я работаю с двумя, а иногда и с тремя людьми сразу — с ребенком и родителями. Чаще с мамой. Каждому все приходится объяснять отдельно, по несколько раз. Я стараюсь представить, что чувствовала бы на их месте. 

Детей с хроническими заболеваниями иногда нужно лечить по 5–10 лет, а бывает, и всю жизнь. Это сложно осознать и родителям, и самим детям, и требует многократных повторений. Сначала защитная реакция: «Нет, это не то. Если нельзя вылечиться таблетками, мы будем пробовать барсучий жир или гомеопатию — и все пройдет». Приходится объяснять, что так не выйдет, что требуется полноценное лечение. Ребенок будет принимать таблетки — долго, несколько лет, но при этом начнет себя чувствовать нормально, сможет бегать и прыгать и по внешнему виду не будет отличаться от здоровых детей.  

Почки — молчаливый орган, они очень редко болят, это бывает при отхождении камней (почечная колика) и при пиелонефрите. При этом дети чаще жалуются на боли в животе, а не на поясницу. Болезни почек протекают по-разному. В моче может появляться белок, тогда ребенок отекает, и это привлекает внимание родителей. Бывает, что в моче заметна кровь, и она становится красной — это повод обратиться к нефрологу. Важно понять, откуда в моче эритроциты — из мочеточников или из мочевого пузыря, и здесь помогает световая микроскопия мочи (анализ на диморфные эритроциты): пройдя через почки, эритроциты меняют форму, поэтому их можно легко отличить. Некоторые заболевания почек могут проявляться и как рахит, который не лечится стандартными дозами витамина Д. Если ребенок плохо прибавляет в весе, очень много писает и пьет, то это тоже сигнал, что нужно обратиться к врачу.

Чаще всего мы сталкиваемся с нефротическим синдромом. Родители замечают, что у ребенка по утрам появляются отеки, обычно отекают веки и ноги. Иногда сначала думают, что это аллергия, но в этот момент нужно сдать анализ мочи. Если в нем белок, следует обратиться к нефрологу. На фоне ОРВИ и высокой температуры в моче тоже может появляться белок в небольшом количестве. В этом случае после выздоровления анализ следует повторить. Раньше часто ставили диагноз «хронический пиелонефрит» после одного или нескольких эпизодов инфекции мочевых путей, сейчас такой диагноз ставят только в особых случаях. 

Если анализ показал слишком высокий уровень белка в моче, ребенку назначается курс преднизолона. Большинству это лечение помогает, хотя бывают и рецидивы. Если оно не подействовало и ребенку снова и снова назначают преднизолон, это плохо: кортикостероиды, к которым он относится, оказывают на организм системное действие: ребенок перестает расти, сильно прибавляет в весе, может развиться сахарный диабет, язвенный гастрит. Так что, если преднизолон не помогает, назначают другие, иммуносупрессивные препараты. Это серьезные лекарства, снижающие иммунитет, но не вызывающие задержки физического развития. Выписываясь из больницы, дети всегда остаются с нами на связи — чтобы корректировать лечение — и время от времени приезжают на обследование.

Довольно часто, особенно до трех лет, возникают инфекции мочевых путей, в том числе острый пиелонефрит. Это может быть связано с аномалией развития мочевыводящих путей, чаще всего с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Поэтому в случае высокой температуры важно сдавать не только анализ крови, но и мочи. Также симптомом инфекции мочевых путей может быть болезненное и частое мочеиспускание. 

Родители часто при инфекциях  увлекаются травяными сборами. Но без контроля врача это может вызвать повреждения почек, а детские почки более чувствительны к травам, чем взрослые, и легче повреждаются. 

При инфекции в моче могут появляться лейкоциты и бактерии. Желательно до назначения антибиотиков сдать посев мочи на бактерии и чувствительность к антибиотикам. Если бактерий в анализе нет, но есть небольшое количество лейкоцитов, скорее всего, вы плохо подмыли ребенка. Важно помнить, что мы лечим не анализы, а ребенка, поэтому не нужно ему назначать антибиотики, только потому что в моче обнаружены лейкоциты (а бактерий нет). Для начала пересдайте анализ, и вот если результат повторится, ребенка нужно обследовать. Девочкам в первую очередь нужно сходить к гинекологу, потому что такая картина бывает при вульвите или синехии.  

Когда у ребенка в общем анализе мочи находят какие-нибудь соли или небольшие изменения по УЗИ почек, у нас любят ставить диагноз «метаболическая нефропатия». В Европе и США такого диагноза нет. Во-первых, по результатам общего анализа мочи вообще неправомерно судить о наличии солей: соли в моче есть всегда, и смотреть их надо в биохимическом анализе, чтобы понять какие это именно соли. Во-вторых, само наличие солей в моче — это не диагноз. Нужно искать причины этого, а их может быть много. Прежде чем что-то предпринимать, нужно сделать так, чтобы ребенок больше пил. В зависимости от возраста это может быть и литр, и два, и три в день. Потом пересдать биохимический анализ и, если содержание солей в нем по-прежнему повышено, идти к нефрологу.

У мочекаменной болезни тоже может быть множество различных источников — нужно разбираться, почему она происходит. Бывает нарушение обмена мочевой кислоты, кальция, оксалатов. Например, первичная гипераксалурия — генетическое заболевание, при котором нарушается работа ферментов печени, в результате чего с мочей выделяется большое количество оксалатов. Или нарушение обмена мочевой кислоты, или кальция. Все это нужно проверить. А у нас, бывает, найдут, камни или «песок» в почках и, не определив причину, начинают давать препараты, эффективность которых не доказана, которые нигде в мире не используются. Существуют разные типы камней, которые растворимы при разной кислотности мочи, что важно учитывать при лечении, но при всех типах камней рекомендуется повышенный питьевой режим.