Врачи маленьких городов

 

Доктора понимают, что могут быть наказаны, но они не в состоянии постоянно держаться стандартов. У нас периферия, и тут дела обстоят не так, как в Москве. Вот, например, уже полгода в нашей больнице невозможно сделать флюорографию и рентгеновские снимки. Какие-то анализы то можно сделать, то нельзя. Приходится больным предлагать договариваться с другими больницами Златоуста. Но там справедливо могут отказать. Некоторые другие исследования тоже не всегда удается сделать: нет оборудования или оно на ремонте, нет специалиста — он один в больнице и отправился в отпуск или на обучение.

В заполнении разных справок, бланков, направлений для консультации в больнице или клиническом центре есть масса сложностей. Объемы всех необходимых документов очень большие. Получается, что врачи на периферии не заинтересованы в том, чтобы направлять пациентов на какие-то особые исследования: оформление бумаг слишком трудоемко. В итоге оборудование простаивает.

Порой пациенты не понимают нас: приходят в поликлинику, им не нравится, как с ними общается врач. Но они не отдают себе отчета в том, чем это обусловлено: просто доктора с утра загрузили по шею, поэтому он не в состоянии даже улыбнуться и по-человечески пообщаться с пациентом.

Так что проблемы есть, они в декларации описаны. Но, думаю, на первых порах это ни на что не повлияет. Она, на самом деле, очень недоработанная, сырая. Но если рассматривать ее как сигнал для врачей, чтобы собраться и сделать более продуманный документ, то да, идея хорошая. Не думаю, что за такое мое мнение, за критику мне грозят какие-то репрессии: наша администрация, наши доктора с интернетом не дружат. К примеру, у нашей больницы есть сайт, но он в совершенно застойном состоянии: каким его сделали несколько лет назад, такой он и есть сейчас». 

«Я не боюсь, что ко мне применят какие-то санкции за подписание декларации. Подобных случаев не знаю, да и слишком мало осталось врачей, чтобы с ними так поступать. Хотелось бы, конечно, верить, что декларация улучшит ситуацию, но вряд ли. Почему я тогда подписал? Просто утопающий хватается за соломинку.

Факт: в нашей медицине нужно что-то менять. Сейчас есть очень много инструкций и приказов, которые, кажется, пишутся людьми? далекими от практического здравоохранения. Но интересно, что приказов и регламентов по нашей службе (я анестезиолог-реаниматолог) нет вообще. С одной стороны, это хорошо, потому что мы вроде бы предоставлены сами себе и нас нельзя загнать в рамки. Но с другой стороны, это плохо: когда возникает какая-то конфликтная ситуация, не на что опереться. Получается, что мы все время ходим по лезвию ножа. У меня проблем из-за этого не случалось, но у коллег были конфликтные ситуации с участием прокуратуры. Слава богу, никого из моих знакомых не осудили.

Я считаю, что стандарты нужны, но все же не такие, которые бы очень строго регламентировали действия. Ведь приходится лечить не болезнь, а человека. Я видел, как работают врачи за границей. Там медицина обезличена, доктора действуют по стандарту: выполнил, что предписано, а какой результат — не интересует. У нас тоже пытаются это ввести, и молодым врачам, воспитанным новой системой, так же все равно. Специалистам старой закалки, которые привыкли работать с человеком, приходится идти, по сути, на должностной подлог. Очень многие врачи пишут для страховых компаний историю болезни так, как нужно, а больной лечится так, как доктора считают необходимым. Различия могут быть в назначениях препаратов, исследований, дозировок, сроков лечения. В Израиле, где я был, страховая компания участвует в процессе работы врача с пациентом, ее эксперт подписывается под каждым диагностическим мероприятием, назначением лечения. Наши страховые компании проверяют это постфактум. А задним умом все крепки. Конечно, в таком случае можно найти все что угодно. 

Оборудования, в принципе, сейчас вполне достаточно. Но часто не хватает шприцов, обычных стерильных перчаток, наборов для катетеризации центральных вен, многих медикаментов. С последними дела сейчас обстоят отвратительно. Приходится экономить, как-то выходить из положения. Раньше медикаменты закупались просто: нужно что-то — поехали, купили. А сейчас все, что дороже 100 рублей, приобретается через тендеры. Это длительный процесс. Но все учесть невозможно, поэтому и возникают провалы в обеспечении.

Пациентов мы не нагружаем, лечим их тем, что имеем. Существует указание начальства не говорить больным о лекарствах, которыми мы не можем обеспечить. Были времена, когда мы говорили родственникам о такой возможности. Но потом они шли в страховую компанию или даже в прокуратуру, предъявляли счета. То есть мы с лучшими побуждениями обращаемся к родственникам, а потом получаем по шапке от начальства. Вот уж действительно, дорога в ад вымощена добрыми намерениями. В других населенных пунктах области, насколько я знаю, дела обстоят практически так же. Думаю, правда, что в городах покрупнее лучше с обеспечением лекарствами и оборудованием. К тому же в наших областных больницах родственников пациентов не жалеют: выдают список, что они должны приобрести. В малых городах, центральных районных стационарах это категорически запрещено.

В нашей больнице штат укомплектован. Из районных больниц области она, пожалуй, одна такая. Просто у нас город молодой, и администрация заинтересована в его развитии, обеспечивает врачей квартирами, лояльно относится к специалистам».

«Когда я в 1979 году закончил институт, я был практически подготовленным специалистом. Сейчас же приходят такие выпускники, что складывается впечатление, будто они перешли только на пятый курс. Находясь в ординатуре, интернатуре, они не могут самостоятельно выполнить банальную аппендэктомию. Когда я учился, я свободно подрабатывал медбратом, и в хирургическом отделении мне удавалось иногда проассистировать или даже прооперировать. Сейчас же студент не может устроиться в качестве медбрата или медсестры. А если и есть какой-то такой закон, то я с его реализацией не сталкивался. Талантливые, трудолюбивые ребята, конечно, со временем набираются опыта, но уже после университета, то есть теряют драгоценные годы, хотя могли бы это все освоить еще в вузе.

Кадры у нас укомплектованы чуть больше чем на 60 процентов, на 16 участков 6 терапевтов. При этом нужно проводить диспансеризацию работающего населения. Такой дефицит работников возникает из-за того, что студенты после окончания института и получения дипломов растекаются в фармацевтические, парамедицинские компании, становятся медицинскими представителями, уходят в частные клиники. В советское время было положено после института отработать три года по направлению. А сейчас диплом выдается на руки — и вперед. Разве что иногда заключаются трехсторонние договоры, при которых обучение оплачивается муниципальным образованием или департаментом здравоохранения, и человек потом обязан работать в том учреждении, которое оплатило его обучение. Но такие случаи не очень часты, ими проблему не закроешь.

Районные лечебные учреждения скатываются к тому, что оказывают только экстренную помощь, отправляют больных в вышестоящие учреждения, хотя могли бы лечить пациента сами: квалификация врачей у нас не хуже. Но вот с оборудованием, как везде, сложно. Нашему учреждению, например, не хватает томографов, из-за чего есть проблемы с оказанием экстренной помощи больным с нарушением мозгового кровообращения, инфарктами.

У нас нет C-дуги (мобильной рентгеновской системы. — БГ), поэтому операции выполняются травматичнее, чем могли бы. Мы могли бы сделать лапароскопию, для этого нужна стойка, а у нас она устаревшая — естественно, мы выполняем холецистэктомию общим доступом. В результате послеоперационный период растягивается не на 4–5 дней, а на неделю-две.

Это не вина министерства, а в принципе проблема финансирования здравоохранения: деньги даются по сей день по остаточному принципу. Говорится, что на социальную сферу тратится много средств. Но цены на оборудование довольно внушительные. Это как со сферой обороны: туда уходят огромные деньги, но на них покупают всего 2–3 танка или вертолета.

Все это я спокойно могу обсуждать со своими начальниками. Нас не притесняют за высказывание своей точки зрения — не переживайте».

«Врачам в центре работать тяжело, но нам на окраине гораздо тяжелее. У нас минимум врачебных кадров. В этом году к нам приехал только один доктор, а потребность огромная: в поликлинике на 12 участков работает 4 врача. Средний возраст докторов в больнице, наверное, за 50. Врачи трудятся до 70 с лишним лет. У нас город небольшой, и по ставке не предполагается некоторых узких специалистов, поэтому практически все мы имеем дополнительную специальность, работаем по ней на полставки. Наших врачей из поликлиники постоянно привлекают в родильное, детское отделения. У нас не хватает врачей общей практики, давно нет детского невролога — лет 10. Пациентов с неврологическими заболеваниями мы отправляем в область (до Иркутска около 350 км. — БГ).

Сложно сказать, почему такая ситуация с кадрами. Вроде бы Иркутск недалеко, и институт там есть. Начальство знает о наших проблемах, к нам приглашают специалистов, предлагают им квартиры, подъемные — никто не хочет ехать. Просто у нас тяжело работать, нужно поликлинике отдавать много времени, чтобы получать те деньги, на которые можно прожить (одной ставки не хватит). Зарплаты у нас низкие, и, к примеру, журналы выписывать не получается: они очень дорогие. Только на больницу приходит несколько. Я хотела один выписать, но это стоит 7 тысяч рублей в квартал. Я не могу себе такое позволить.

Оборудование у нас, в общем-то, есть (поступает по различным программам), но работать на нем некому. Вот едет компьютерный томограф, а рентгенолог один. В других городах Иркутской области ситуация с кадрами, оборудованием примерно та же».

У нас есть такая проблема: некоторые люди болеют открытой формой туберкулеза и не хотят лечиться. Если участковый со мной дружит, он поможет доставить такого пациента на осмотр. Если нет, то у меня нет законных оснований и возможности это сделать. Кто-то меня обвиняет в том, что такие больные ходят и всех заражают, но я делаю все, что в моих силах: хожу к ним по возможности с милицией, а толку нет. Однажды на такого пациента подали в суд, его доставили в стационар, а он оттуда сбежал и поехал на электричке домой. Я недавно был в Иркутске — там, говорят, те же проблемы.

Я работаю в амбулатории, а раньше в этом здании была 25-коечная больница. В конце 1990-х ее сократили и сделали амбулаторию. Но я считаю, у нас не та ситуация, чтобы ликвидировать стационар: больного гораздо сложнее лечить, когда он лежит у себя дома. Да и сами подумайте: вот какая-нибудь бабка, которая живет в низенькой хатке вместе с козами и сыном-пьяницей, приболела слегка — и для нее гораздо лучше будет полежать в больнице, пообщаться со своими сверстницами, чем быть у себя дома. От одной такой смены обстановки ей станет лучше.

Но денег на стационар в Ильке нет, а госпитализировать в ближайшие больницы невозможно. Негласно стариков разрешается вообще не класть, в приемном говорят, что коек нет, лечи сам, — вплоть до скандала, для кого-то я уже стал личным врагом. Каждый считает, что он переработал, а коллега недоработал. Вся эта злость и конфликты на самом деле из-за плохого финансирования. Власти нам что-то дают, но это лишь для того, чтобы не было бунта. Например, был приказ министра здравоохранения Бурятии повысить тарифную ставку, а местные чиновники сделали это с сильной задержкой. В итоге 100 тысяч нам недодали. Мы судились, но без результата. Или вот у нас есть уазик, в ноябре машине будет 9 лет. Прошлой было почти 15 лет. В советское время автомобили старше 5–6 лет у нас не задерживались. Думаю, просто этой власти не нужны врачи — ей нужны силовики».

«Не секрет, что из тех студентов, которые поступают в медицинский институт, большинство либо сразу, либо года через 2–3 после выпуска из медицины уходит. У нас один бывший доктор работает развозчиком газированной воды и за это получает гораздо больше, чем когда он был врачом. У моего знакомого сын учился в медицинском институте. Через три года после выпуска никого из его группы не осталось в медицине. В первую очередь, конечно, из-за зарплаты. Как прожить на 6 тысяч в месяц? И если кто-то идет в медицину, то в венерологию и наркологию — туда, где действительно водятся деньги. А в скорой помощи довольно непрестижная, грязная работа, поэтому желающих сюда идти особенно нет. Поэтому в основном у нас в отделении сейчас работают те, кто пришел в 1990-е. Они остаются, потому что человеку в 50 лет, живущему в маленьком городке, сложно что-то изменить, открыть свой бизнес. Да и люди хотят заниматься любимой работой, поэтому врачи работают на полторы ставки, таксуют, содержат скотину, сады-огороды, сдают, продают то, что выращивают. Это не повально, не у всех, но тем не менее такие случаи тоже есть. 

В области есть программа служебного жилья, она работает в Кирове и некоторых других городах: молодому специалисту предоставляют двухкомнатную квартиру, он платит за нее не больше 2 000 рублей. Существуют стимулирующие выплаты. Чем дальше от Кирова ты едешь сразу после института, тем больше получаешь подъемных денег. Но немногих это прельщает, если учесть, какая у нас заработная плата. А в Москве себестоимость вызова скорой помощи, насколько я знаю, — 4 500 рублей, у нас — около 1 100 рублей. Поэтому на столичных станциях не так много москвичей — в основном работают приезжие, которые целыми бригадами срываются с городов и отрабатывают в Москве вахтовым методом.

Так что разбрасываться кадрами сейчас не очень принято, и я не боюсь, что за мои высказывания, за подпись под декларацией меня как-то накажут. Дальше скорой не сошлют — есть у нас такая поговорка. Под декларацией я подписался, потому что считаю, что все должно быть так, как там написано. Но я не надеюсь на улучшения. Я вообще очень сомневаюсь, что здравая инициатива что-то изменит.

В Советском Союзе у нас была одна из лучших служб скорой помощи в мире. Сейчас увеличивается количество фельдшерских бригад, нас переводят на американский стиль работы: схватил, провел реанимационные мероприятия и тащи в больницу — там разберутся. Придумали водителей-фельдшеров. Это смешно. Хотим ли мы такие нововведения — нас никто не спрашивает.

Служба скорой помощи как таковая фактически уничтожается. Мы действительно превратились в сферу услуг. Кто-то пальчик дверью прижал, поцарапался — нас вызывают по любому поводу. Только 30 процентов наших вызовов действительно требуют скорой помощи. В остальном — мы приезжаем и раздаем те же самые таблетки, что есть у людей. Спрашиваем, почему не вызывают участкового врача, — а зачем, если есть бесплатная скорая помощь? Участкового нужно долго ждать, потом покупать какие-то таблетки. Сейчас еще есть большая проблема: закрылись все медвытрезвители, и на нас возложили обязанность перевозить пьяных и часто агрессивных людей. Бывают жесткие конфликты. Это однозначно не наша работа.

Очень напрягает та вакханалия, которую журналисты творят на федеральных каналах. Не проходит и недели, чтобы из нас не сделали каких-то монстров. Да, в семье не без урода, бывают вопиющие случаи, но в большинстве своем работают нормальные, адекватные врачи, которые действительно хотят помочь людям. А складывается впечатление, что все врачи — убийцы. И на вызовах к нам соответствующее отношение. Хорошо говорят о врачах только один раз в году, когда вручают премию в День медика. Все остальное время мы последние сволочи.

В 2006 году была хорошая программа — мы по нацпроекту получали транспорт. Впервые за новейшую историю России парк был так обновлен. Сейчас, правда, все эти машины уже сыплются. Они изначально были не самого лучшего качества, но хотя бы были. Оборудование тоже устанавливали не всегда подходящее, но сейчас оно работает и, в принципе, нас устраивает. Просто хочется, чтобы эта федеральная программа продолжалась. В области как-то пытаются это делать, но кардинально ничего не меняется. Все упирается в недостаточное количество средств.

А вот с медикаментами у нас не возникает проблем. У нас даже была возможность использовать то, что мы хотели: нам хватало средств, которые выделялись. Мы даже используем новые методики, закупаем новые препараты. По крайней мере это было тогда, когда мы были самостоятельной организацией. Но с недавних пор мы не станция, а отделение центральной районной больницы, однако надеюсь, что хорошая ситуация с лекарственным обеспечением сохранится».

«Когда я 9 лет назад поступала в медакадемию, у меня были романтические настроения, я хотела помогать людям. И сейчас профессией я довольна: мне нравится лечить больных, видеть их счастливые лица. Но руководство здравоохранением вызывает у меня неприятные ощущения. И со сменой начальников совершенно ничего не произошло. По телевизору все расписывается красиво, но по факту ни мы, ни пациенты улучшений не видим.

Сейчас у нас не хватает очень многих медикаментов, даже простых инфузионных лекарств, физрастворов, не говоря уже об антибиотиках — есть только 7–8 стандартных. Если у нас каких-то лекарств совсем мало, мы их тратим на экстренные случаи, а остальным пациентам, если они могут, советуем приобретать лекарства самостоятельно. Конечно, больным это не нравится, они начинают жаловаться. Причем жалуются не на недостаток медикаментов, а на то, что мы якобы не хотим лечить. Некоторые больные приходят без полиса, хотят, чтобы мы оказывали им помощь бесплатно. Когда врач говорит, что не может это сделать и нужно потратить деньги, его обвиняют в том, что он просит взятку.

Я работаю первый год. Осенью прошлого года мы отправили запрос на то, чтобы я получила допуск к наркотическим веществам. Ответа до сих пор нет, поэтому я такие препараты не назначаю — приходится просить других врачей это сделать. Наркотические обезболивающие мы стараемся назначать реже. Смотрите: они хранятся в отделении анестезиологии и реанимации. Их нужно оттуда особым образом получить, применить и списать в отдельном журнале. Ампулы сдаются. Если вдруг одну разобьешь или потеряешь, то это может закончиться чуть ли не судебным разбирательством.

В стандартах лечения есть такое понятие — «острый аппендицит с осложнением». Осложнение — это инфильтрат, местный перитонит. Пациент в таком случае должен лежать в больнице 11 дней. Для молодого больного этих сроков хватает: он встает на ноги, ему снимают швы. Возрастным пациентам нередко нужно больше времени. У такого больного иммунитет хуже, плохо срастается брюшная стенка, на восстановление могут влиять сопутствующие заболевания, тот же сахарный диабет. Такой человек должен лежать иногда не меньше 20 дней. А мы по стандартам не можем его столько держать. Поэтому мы на бумаге его выписываем, а потом «кладем» по новой, с другим заболеванием. Кстати, на заполнение различных бумаг в соответствии со стандартами уходит практически 50 процентов моего рабочего времени.

В медицине, особенно хирургии, очень важен опыт. С этим не поспоришь. Аппендэктомию я научилась делать в ординатуре. До этого, во время учебы в медакадемии, я могла только присутствовать на операциях в качестве зрителя. Если кто-то из студентов и ассистировал, то благодаря нужному знакомству или другим причинам. В программе обучения такого пункта не имелось. Но мне кажется, последние год-два в медицинском вузе можно было бы потратить на субординатуру — непосредственно на специальность. А четырех лет книжного обучения по основным специальностям будет достаточно.

Конечно, с трудом верится в то, что декларация что-то изменит. Но я надеюсь, что чем больше человек ее подпишет, тем лучшее действие она окажет. Своим коллегам про декларацию я рассказала — может, подпишут».