Врачи большого города. Челюстно-лицевой хирург

Возраст: 63 года.

Образование: окончила Московский медицинский стоматологический институт (сейчас — Московский государственный медико-стоматологический университет).

Работа: Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедра госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Регалии и звания: кандидат медицинских наук, доцент, автор 56 научных работ, в том числе в зарубежных медицинских журналах, соавтор трех методических пособий, автор монографии «Одонтогенные кисты челюстей».

Про хирургию и деньги

Иногда пациентов ко мне направляют мои бывшие студенты, работающие в частных клиниках: там серьезные операции, насколько я знаю, не делают — обычно просто удаляют зубы и занимаются имплантологией. Это денежно. Хирургия же — трудный раздел стоматологии, таких больных потом надо наблюдать. Зачем оперировать кисту, которая дает осложнения, рецидивы, отеки? Да и денег в итоге много не заработаешь. В университете в группе обычно только один-два студента хотят идти в хирургию.

Про кисты

Практически всю жизнь я занимаюсь кистами, посвятила им 35 лет, и в 2012-м вышла моя книга, посвященная этой патологии. У меня много всяких наработок, и я бы хотела, чтобы они остались для практических врачей.

Киста — это огромная полость, заполненная жидкостью, количество которой с годами увеличивается. Давление жидкости вызывает рассасывание костной ткани и рост кисты, которая иногда достигает очень больших размеров — может занимать полчелюсти. Воспалительные кисты возникают из-за травмы или неправильного лечения зубов. Есть еще врожденные кисты.

Про щадящее лечение

Когда удаляют оболочку кисты, костная полость заполняется кровяным сгустком, который иногда сокращается и инфицируется, что приводит к воспалительным осложнениям. Поэтому костную полость после удаления оболочки стали заполнять биокомпозиционными материалами. Когда я только пришла на кафедру, мы, молодые, возмущались, что наши «бабки» (теперь «бабками», к сожалению, называют нас) не любят удалять оболочку кисты. Дело в том, что в случае, когда киста большого размера и в ее полость «смотрит» немало зубов, при полном удалении оболочки все эти зубы необходимо депульпировать. Но, если в кисте сделать «окно», нужно депульпировать только причинный зуб — остальные сохраняются. При таком подходе снимается давление жидкости, киста уменьшается в объеме, кость начинает восстанавливаться. При необходимости через год можно приступать ко второму этапу и полностью удалить остатки оболочки кисты. А иногда, если правильно вести такого пациента, можно избежать дальнейшего хирургического вмешательства. Эта операция значительно легче переносится пациентами, единственное неудобство — посещение врача один раз в неделю в течение месяца.

Одно время в Москве была довольно интересная клиника — там делали вид, что могут вылечить кисту через канал зуба. Блеф чистой воды. Люди не хотели оперироваться, потому и шли в эту клинику. Там удаляли нерв и, якобы с помощью вакуума, справлялись с кистой. Но канал зуба настолько тонкий, что оболочку совершенно невозможно через него удалить, даже при маленьких кистах.

Про особенности российской стоматологии

За границей есть раздел хирургической стоматологии, который включает в себя удаление зубов, и есть челюстно-лицевая хирургия, которая делает все остальное. У нас эти направления совмещены, что мне кажется правильным. Но, с другой стороны, на мой взгляд, не должно быть стоматологов, одновременно выполняющих все стоматологические вмешательства. На современном этапе, даже при очень большом желании, человек не может стать специалистом по всем разделам стоматологии. У нас есть хирургическая стоматология, терапевтическая, ортопедическая, детская, ортодонтия. Значит, стоматолог общей практики должен знать все это досконально, что нереально: любая из наших специальностей довольно глубока — все знать хорошо невозможно. В челюстно-лицевой хирургии, например, активно развивается ортогнатическая хирургия. Это крайне тяжелые операции. Они нужны, когда, например, у человека чрезмерно развита нижняя челюсть, недоразвита верхняя и так далее. В этом случае приходится перекраивать весь лицевой скелет.

Думаю, наша стоматология даже опередила зарубежную. Один мой студент сейчас учится в Манчестере. Он владеет такими методиками, которым у него могут поучиться. Операции, проводимые нами амбулаторно, там делают только в стационаре и только под наркозом. Хирургическое вмешательство на лице сопровождается большими отеками, и больной требует особого ухода. Однако мне кажется, что пациент дома получит больше внимания, чем в шестиместной палате. Но молодежи я не рекомендую проводить амбулаторно некоторые операции: для подобных манипуляций нужен опыт.

Про удаление челюсти без необходимости

Одному из моих пациентов предлагали резекцию (удаление. — БГ) челюсти. У него была одонтогенная доброкачественная опухоль. Этот больной поехал в банк тканей, чтобы купить специальную челюсть в качестве трансплантата. Оттуда пациента направили к нам на консультацию. За пять лет мы сделали ему три операции, благодаря которым челюсть полностью восстановилась. В литературе я нашла описание девяти видов таких опухолей. Думаю, такой вид, какой был у этого моего пациента, — десятый. Дело в том, что у больного не прорезался зуб мудрости. Это и стало причиной возникновения фолликулярной кисты, ставшей затем опухолью. В таких случаях обычно делается резекция челюсти. Этому молодому человеку, как и еще одиннадцати моим пациентам с тем же диагнозом, челюсть удалось спасти.

Однажды к нам в приемный покой по ошибке зашел пациент, у которого под челюстью был резиновый дренаж. Я случайно проходила мимо, попросила его снимок и увидела, что у него огромная кистозная опухоль. Я спросила, почему его так лечат, он мне заявил довольно резко, что наблюдается в очень крутой американской клинике, заплатил пять тысяч долларов за биопсию, и ему ежедневно меняют дренаж. Я предложила ему проконсультироваться у наших врачей, но он ушел. Чем больше человек платит, тем, видимо, считает, лучше его лечат.

Про молочные зубы

Как-то я работала в районной поликлинике, а там раньше была такая мода — отправлять врачей осматривать людей в школах, на заводах и тому подобное. И меня однажды направили в школу. Какого ребенка ни посмотрю — нет постоянных зубов, хотя детям уже по 14-15 лет. Видимо, район был неблагополучный, и родители не занимались своими детьми. А надо помнить, что несвоевременное удаление зубов приводит впоследствии к проблемам с прикусом. Сегодня, когда ортодонтия шагает семимильными шагами, можно в любом возрасте достать зубы, лежащие в челюсти. Зуб открывается оперативным путем, ортодонт на него прикрепляет аппаратуру, и медленно (год-полтора) зуб ставится на место.

Раннее удаление молочных зубов — это тоже плохо. Тогда челюсть не развивается, возникает деформация, которую потом тоже сложно исправить. Выпадение молочных зубов начинается в шесть-семь лет — тогда и надо отвести ребенка к ортодонту.

Про пластическую хирургию

Я люблю оперировать на коже. На голове иногда возникают новообразования из-за травм, нанесенных расческой, или в случае, когда люди любят основательно почесаться. У меня даже была пациентка с восемнадцатью шишками на голове. Пациенты обычно не знают, куда с такими проблемами пойти.

В какой-то момент Европейская ассоциация челюстно-лицевых хирургов решила, что стоматологи не должны заниматься пластической хирургией, но ею занимаются врачи, окончившие лечебный факультет и нашу ординатору. Полнейшая глупость. Хотя пластическая хирургия включает операции на груди, животе и так далее (то есть какие-то основания для такого решения есть), я считаю, что лицом должны заниматься челюстно-лицевые хирурги, которые знают анатомию. Просто бывают осложнения, например, при круговой подтяжке лица, когда ее делает общий хирург и задевает оболочку околоушной слюнной железы или ветви лицевого нерва. Это вызывает обильное слюноотделение, свищи. А челюстно-лицевой хирург в таких вещах прекрасно разбирается. Ветви лицевого нерва проходят в толще околоушной слюнной железы, и наши хирурги могут заниматься даже такой ювелирной работой, как удаление опухоли в этой области.

Про невежество

То, что люди не знают, куда пойти со своими медицинскими проблемами, это ужасно. Как-то я работала в частной клинике. Ко мне пришел пациент в маске, снимает — половины лица нет. Выяснилось, что он два года лечит фурункул носа с помощью гомеопатии. — «Почему вы никуда не обратились раньше, когда увидели, что лечение не помогает?» — «Врач нам сказал, что процесс длительный, все нормально». Это просто дикость.

Ко мне часто приходят с запущенными случаями. К сожалению, нередко ставят неправильные диагнозы в коммерческих клиниках. Это большая проблема. Например, у человека болевой синдром. Когда начинаешь обследовать, находишь причинный зуб. А пациента уже прогнали по стоматоневрологам, отоларингологам, невропатологам. Причина же оказалась в зубе. Просто надо больного внимательно выслушать, подробно обследовать. Думаю, в частных клиниках нет для этого достаточной аппаратуры, да и некогда такими вещами заниматься.

Нередко поступают онкологические больные в третьей-четвертой стадии. — «А раньше почему к врачу не пошли?» — «Думал, само пройдет». Если у человека образовалась трофическая язва, причиной для этого должна быть какая-то патология: сахарный диабет, сосудистые нарушения и так далее. Но когда язва появляется и долго не заживает, это уже говорит о том, что нужно обратиться к врачу. Больные в итоге поступают на стадии заболевания, когда уже не поможет ни оперативное вмешательство, ни химио-, ни лучевая терапия. Врачи тоже виноваты — пропускают это заболевание. Наверное, не знают симптоматики и просто не видят рак. У меня была пациентка, которой целый год язву щеки в частной клинике лечили облепиховым маслом. Соскоб не сделали, диагноз не поставили. В итоге, когда направили на лечение, было поздно, и женщина в 34 года погибла, хотя онкологи старались как могли, — их в таких случаях обвинять не в чем. Есть много примеров, когда мы выявляем рак на ранних стадиях, направляем к специалистам, и больной живет полноценной жизнью.

Бывают и обратные случаи. Перед Новым годом я оперировала человека, у которого лился пот и были огромные испуганные глаза: в частной клинике ему сказали, что у него рак. На самом деле это была обычная маленькая киста. Операция длилась 7 минут.

Стоматологу нужно знать не только «голову», но и весь организм в целом. Например, рак почки дает метастазы в подчелюстную область. Мы делаем цитологию, а нам из лаборатории присылают: «метастазы». Значит, нужно выявить очаг. Если это женщина, то, скорее всего, речь идет об опухоли половых органов, у мужчин проблема, вероятнее, в почках. Стоматолог должен это знать.

Про репутацию и врачебные ошибки

Сразу понять, хороший ли перед вами врач, сложно. Думаю, сарафанное радио играет тут большую роль. Но не всегда пациенты правильно оценивают работу врача. Иногда на хорошую репутацию влияет просто способность человека пиариться.

Хороший стоматолог-терапевт — очень большая редкость. Иногда пациент приходит, нахваливает своего доктора, делаешь снимок — а там все зубы запломбированы до половины. Пациенты таких вещей не понимают, они очень доверчивы — им вешают лапшу на уши, они не против. Часто бывает, что ортопед не посмотрел снимки, сделал шикарные мосты, но начинаются проблемы вокруг этих зубов. Появляются боли, воспалительный процесс. Когда видишь снимки, понимаешь: зубы недопломбированы, и приходится оперативным путем все открывать, убирать воспалительный очаг и пломбировать зуб особым образом.

Иногда бывает так, что пломбировочный материал очень жидкий, и он уходит в нижнечелюстной канал (если работа проводится на нижней челюсти). Это вызывает жуткие боли, онемение. Приходится вскрывать канал, удалять оттуда материал, что технически очень сложно. Как видите, мы нередко занимаемся исправлением чужих ошибок.

Про имплантологию

Профессионально заниматься имплантологией — это большой труд. Такой врач должен знать много дисциплин. Поставить имплантат не проблема, это ремесленная работа. Но нужно понимать, как это сделать, какие материалы использовать, какую дать нагрузку. Если неправильно поставить имплантат, может возникнуть много осложнений: например гайморит, периимплантит. Если неправильно подобрать длину имплантата, можно попасть в нижнечелюстной канал, начнется неврит, онемение.

Про хамство

Как-то ко мне пришла пациентка, я ей говорю: «Присаживайтесь». Она мне заявляет ментовским тоном: «Я не собираюсь у вас тут сидеть. Сначала посмотрите диск, который я вам принесла, а потом мы будем общаться». Я не позволяю с собой так разговаривать, и лечить ее отказалась. В 90-е годы такое встречалось нередко: приходили с охраной, указывали, какой элемент одежды им прикрыть, чтобы не испачкать жутко дорогую вещь. Если пришел лечиться, дай возможность тебя обследовать, не выпендривайся. Богатый, но интеллигентный человек никогда себя так не поведет, не будет считать, что парикмахер, официант, врач — это обслуживающий персонал, который обязан.

Про студентов и молодых врачей

К сожалению, у нас не так много пациентов для студентов. Только те, кто лечится бесплатно, в регистратуре подписывают согласие на то, что с ними будут работать студенты. Это касается лишь удаления зубов. Причем совершенно не обязательно, чтобы хирург был крупным. Главное — техника. К платным пациентам мы учеников не допускаем — разрешаем только писать истории болезни.

Если челюстно-лицевой хирург, работающий в амбулаторном отделении, себя уважает, он не возьмется за то, что он никогда не делал. Ко мне иногда приходят молодые врачи и просят: «Светлана Александровна, нарисуйте мне как — я пойду соперирую». Я даже на такую тему не разговариваю. Профессия врача — творческая. Я всегда говорю своим студентам: посмотрите, как один доктор работает, как другой, третий, а потом в своей деятельности будете сочетать все эти методы — чем не творчество? Один из моих учителей заставлял меня десять раз посмотреть, как оперирует он, и только потом давал делать самой. Я тоже все оперирую сама и не допускаю учеников к пациенту, пока четыре-пять раз они не постоят со мной во время операции. Иначе нельзя. Хотя да, у нас есть врачи, которые просто руководят процессом, но, на мой взгляд, это совершенно не то и так научить очень сложно. Если человеку сделали неправильную коронку — у больного завышен прикус, ему плохо, но он идет к врачу и все переделывают. В хирургии, если что-то отрезали, это уже не пришьешь.

Про работу и эмоции

Людей нужно любить. Был такой хирург — Углов, у него в операционной висел плакат: «Ваше настроение никого не интересует». Это как в актерской профессии: вспомните, сколько есть примеров, когда артист днем похоронил близкого человека, а вечером играл на сцене в комедии. Меня работа спасает. Я прихожу в кабинет и все свои проблемы забываю. Одна из моих дочерей по первому образованию — медсестра. Однажды она мне ассистировала, но после операции бросила инструмент и сказала: «Не могу смотреть, как ты получаешь кайф от того, что режешь человека». В итоге дочь стала юристом.

Про взятки

Операции, которые мы проводим, должны стоить много, не меньше, чем установка имплантата. Мне недавно позвонила пациентка, спросила, сколько ей обойдется определенная операция. Я в прайсе посмотрела: «Три тысячи». — «Долларов?» — «Нет, рублей». Это неправильно: у нас квалификация врачей значительно выше, чем в частных клиниках, поэтому цены должны быть соответствующие.

Как доцент я получаю 16 тысяч. Как на них выжить? Если у врача нет нормальной зарплаты, он будет брать деньги с пациентов. Но если про врача говорят: «Не положишь — не полечит», это не врач. За такое надо лишать диплома. Что самое удивительное, пенсионерка скорее принесет тебе благодарность, чем богатый человек. Бизнесмен какой-нибудь сразу смотрит прайс, начинает высчитывать, требовать объяснений по каждому пункту — благо, мы не вписываем лишнее.

Поймите меня правильно: я не выступаю за добровольную благодарность со стороны пациента, я выступаю за достойную зарплату врача. Был бы у меня оклад 100 тысяч, я бы не ждала никаких благодарностей. Хотя вымогательство нельзя оправдать ничем. На моей работе не отражается, отблагодарил меня пациент или нет. Со студентами мы эту тему не обсуждаем, но они же видят, что мы как-то выживаем. Единственное, что я им говорю: «Нужно оставаться людьми. Отблагодарили вас — хорошо, нет — ради бога. Вы просто должны все сделать профессионально. Это основа. Иначе не надо идти в профессию, или же работайте директорами, администраторами».