Врачи большого города. Сомнолог

Возраст: 44 года.

Образование: окончил Московскую медицинскую академию им. И. М. Сеченова (ныне Первый московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова).

Работа: Центр нарушений сна клинической больницы № 83 ФМБА России (с сентября 2011 года — Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА).

Регалии и звания: кандидат медицинских наук, член президиума Всероссийского общества сомнологов, руководитель учебного цикла «Медицина сна», автор более 100 публикаций.

Зачем нужен сон

Если вы спросите, для чего нужен сон, даже специалист вам не ответит. Мы не знаем, почему необходимо это состояние: глаза закрыты, мы не слышим, не чувствуем до определенного порога. Общий ответ: это восстановление, консолидация памяти, отдых — но непонятно, зачем понадобилось именно такое состояние, почему нельзя, чтобы эти процессы проходили просто, когда мы сидим, например. 

Мой коллега профессор Иван Пигарев выдвинул и, на мой взгляд, доказал теорию, в которой, в частности, утверждается, что сон — это ограждение от внешнего мира, внешней стимуляции. Мозг в большой степени переключается на получение информации от внутренних органов, обрабатывает и проводит восстановительный процесс. Это доказано в экспериментах. Получается, что нарушение сна, его продолжительность, качество, структура влияют на работу практически всех внутренних органов. Первое, что страдает, это желудочно-кишечный тракт. ЖКТ — огромное поле, восемь метров в длину. Он сильно уязвим, потому что, по сути, взаимодействует с внешней средой.

Про типичные ошибки

Ошибки в постановке диагноза, связанного со сном, допускают довольно часто. Это вызвано в первую очередь тем, что официально нет такой специальности — сомнология (правильнее, конечно, говорить «сомниатрия»: она отличается от сомнологии так же, как психиатрия от психологии). Я, например, врач-кардиолог, но 22 года занимаюсь нарушениями сна. Раньше в медвузах сомнологии не обучали — врачи, которые осуществляют практику сейчас (среднее поколение, старшее), не знают о нарушениях сна. 

Сон всегда воспринимался как благо для пациентов, как отдых. Объективные исследования структуры сна начались только в 60-е годы. Тогда стало понятно, что сон может быть не только благом, но и во многих случаях способствовать «разрушению» организма. Однако до сих пор большинство врачей представляют себе сон как отдых многих физиологических систем. И если у человека инсомния (медицинское название бессонницы), ему назначают снотворные препараты, например бензодиазепинового ряда, которые могут ухудшить ситуацию. 

Причин для инсомнии несколько десятков. Только проведя полисомнографическое исследование, беседу с пациентом, можно поставить точный диагноз и назначить правильное лечение. Лечение причины, а не следствия, как часто бывает, если человек обращается к врачу.

Про депрессию

В основном инсомния развивается у человека из-за депрессивного расстройства. С одной стороны, оно подпитывает инсомнию, а с другой — инсомния подпитывает его. Получается замкнутый круг. Депрессия бывает довольно разнообразной по своим проявлениям. Есть, например, «улыбающаяся депрессия», когда человек постоянно улыбается, а у него на самом деле это расстройство. Лечение в таком случае должно быть не снотворными препаратами, а антидепрессантами.

Про кофеин

Если человек потребляет много кофеинсодержащих напитков, это тоже может запустить инсомнию. Различные газированные напитки, энергетики содержат много кофеина. Вроде бы человек газировку пьeт, а имеет проблемы со сном и не понимает, почему не может заснуть. К тому же у него тем временем развилась уже кофеиновая зависимость. Кофеин — центральный психостимулятор. У человека, который получил дозу, повышена возбудимость, работают системы, активирующие бодрствование.

Про «диагноз на входе»

Есть такое понятие — «диагноз на входе». В своe время у Сергея Петровича Боткина был очень длинный кабинет. Когда пациент шeл к этому врачу, тот ставил диагноз и сразу, как человек подходил, начинал задавать уже уточняющие вопросы. Мы тоже стараемся так делать, и по виду девяноста процентов пациентов можно заподозрить диагноз, который в итоге подтверждается. Если, например, заходит женщина с бледными кожными покровами, с тем «помятым» видом, который обычно бывает у долго не спавших людей, можно предположить, что у неe дефицит железа — причина, которая является одной из основных при развитии инсомнии. 

Механизм там достаточно интересный: на фоне снижения содержания железа (прежде всего в головном мозге) нарушается выработка дофамина. У этого вещества много различных функций, но одна из главных — обеспечивать расслабленность и пластичность мышц. При нехватке дофамина этого нет, и происходят спонтанные спастические сокращения, в первую очередь мышц ног. Это малозаметные движения: чаще всего — приподнятие большого пальца ноги с периодичностью в 20–40 секунд. За ночь таких сокращений может быть несколько десятков, а то и сотен. Это приводит к подбуживанию — человек долго засыпает и не может понять, почему это происходит. 

Когда пациент жалуется на проблемы со сном, а ему после исследований назначают препараты железа, он не верит: «У меня бессонница, да и уровень гемоглобина нормальный». Но после приема препаратов инсомния полностью разрешается. Врачи об этой патологии знают мало и правильный диагноз ставят редко.

Про «постоянное бодрствование»

Когда человек убеждeн, что он не спит вообще, это парадоксальная инсомния. Приходит пациент и говорит: «Доктор, я уже 15 лет не сплю». Притом что рекорд реального бодрствования — 11 суток, после этого человек может умереть. Мы делаем обследование пациента: он проводит в нашей лаборатории ночь, на утро мы его спрашиваем: «Как вы спали?» — «Как обычно: я не спал». Смотрим на запись показателей: человек засыпает буквально через три-четыре минуты на семь часов. Это и есть парадоксальная инсомния — несоответствие ощущений человека реальной картине. Но пациент не обманывает, не пытается ввести врача в заблуждение — он действительно не ощущает, что отдохнул. Это часто бывает у больных с депрессивным расстройством, с различными невротическими состояниями. И переубедить пациента очень сложно.

Про поход к сомнологу

Если у человека проблемы со сном (трудности при засыпании, частые пробуждения, ранние пробуждения, отсутствие чувства удовлетворeнности от сна) в течение двух-трех дней, он не побежит к врачу. И не надо. Просто есть такое понятие, как транзиторная инсомния, которая возникает из-за стресса и проходит самостоятельно. Существует огромное количество безрецептурных настоек, отваров трав, которые могут подействовать. Но если такая ситуация длится более одного месяца и человек не может самостоятельно с ней справиться, тогда имеет смысл пойти к специалисту.

Про диагностику

В Центре нарушений сна мы ставим диагноз не только на основании симптомов, но и используем объективную методику. Чтобы провести полисомнографическое исследование, у нас есть специальная лаборатория, в которой условия приближены к домашним: тумбочка возле кровати, шторы, удобный матрас, — чтобы попадание в больницу не было для человека стрессовой ситуацией и не влияло на засыпание. Мы прикрепляем к человеку датчики: на голову, лицо, руки, ноги, живот — анализируется очень много параметров. Так мало кто работает.

 Нередко встречаются пациенты, которым диагноз не был поставлен в течение нескольких десятков лет, и они мучились от этого. Я имею в виду синдром беспокойных ног, синдром периодических движений нижних конечностей, нарколепсию. О последней патологии даже многие неврологи не знают, хотя это неврологическое заболевание. И людям с такой патологией даже ставят психиатрические диагнозы.

Про сновидения

Ни в коем случае нельзя интерпретировать психическую патологию или патологию соматической сферы, используя сновидения человека. Это уже было сделано Фрейдом, но практика последних лет показывает, что ограничения психоанализа очень велики и интерпретировать сновидения на его основе невозможно. А все эти сонники, которые сейчас публикуются в большом количестве, конечно, тоже бесполезны: у каждого человека своя символика. Если приснился белый шкаф, для одного это отсылка к медицинскому учреждению, в котором человек работает, а для другого это символ замкнутого пространства. Потому-то непосредственно сновидениями сомнологи не занимаются. Хотя раньше, например, считалось, что цветные сновидения могут быть только у психических больных. Сейчас понятно, что это не так.

Однако внимание на то, что человек видит во сне, врач иногда должен обращать. Больные нарколепсией во время сна «посещают» необычные миры, всe это очень ярко и живо. В таком случае сновидения отражают патологию. У этих пациентов возникает очень интересное явление: гипнагогические галлюцинации — галлюцинации при засыпании. Я называю это пенетрацией сновидений наяву. Человек ещe даже не успевает закрыть глаза — у него уже начинают появляться образы. Это возникает потому, что при нарколепсии человек засыпает через REM-стадию сна (rapid eye movement, быстрое движение глаз — стадия, когда человек видит сновидения. — БГ), а не через медленноволновой, как происходит у большинства людей. 

Причина нарколепсии найдена. В 1998 году открыли вещество, которое одна группа исследователей назвала орексин, другая — гипокретин. Оно поддерживает нас в состоянии бодрствования. В головном мозге есть всего лишь несколько сот клеток, которые вырабатывают это вещество. И если его продукция нарушается, человек находится, по сути дела, в постоянном сне. Пациенты с нарколепсией могут заснуть даже во время активной ходьбы, движения. В период бодрствования у них возникает ещe и такое интересное явление, как катаплексия — внезапная утрата мышечного тонуса во время проявления эмоций. Человеку рассказываешь анекдот — он вдруг обмякает и может даже упасть, не теряя при этом сознания. Такое же состояние (полная мышечная атония) наблюдается в REM-стадии сна. Частично нарколепсия наследуется. 

Есть определeнный гаплотип, который встречается у пятидесяти процентов людей с этим заболеванием. В остальных случаях оно может быть спровоцировано, например, травмой головы, аллергической реакцией, что в итоге приводит к повреждению клеток, вырабатывающих это вещество. Сильная стрессовая ситуация тоже может запустить нарколепсию: одна из наших пациенток поступала в престижный вуз. Вы представляете нагрузки? Дебют заболевания у неe пришeлся на первые недели учeбы.

Про продолжительность сна

Средняя продолжительность сна у людей за последние сто лет сократилась на два часа. Это плохо, потому что есть тесная корреляция между продолжительностью сна и развитием различных заболеваний: сердечно-сосудистых, эндокринных, психических, ожирения. Но в биологии очень часто встречается так называемая J-образная кривая: продолжительность жизни человека максимальна при семи с половиной часах сна. При его сокращении и ещe больше при его увеличении средний возраст людей сокращается. При недостаточном сне механизм влияния более-менее понятен: возникают хронические воспалительные реакции, что вызывает атеросклероз, риск онкологических заболеваний, аутоиммунных. На эту тему проводили много экспериментов.

Что касается длительного сна, то, по всей видимости, он характеризует либо гиперсомнию, являющуюся проявлением многих заболеваний, либо, как я уже сказал, сон далеко не всегда является благом, а может, наоборот, стать разрушительным для организма. Главное — это качество сна.