Врачи большого города. Ревматолог

Возраст: 38 лет.

Заболевания суставов, как правило, ставят врача общей практики в тупик, поэтому он посылает пациента к ревматологу. Причем примерно в 80% случаев с неверным диагнозом. (Думаю, это связано с тем, что традиционно ревматологию в медицинских институтах преподают недостаточно полно и, может быть, недостаточно профессионально. Хотя, конечно, есть исключения.) Например, у пожилого человека болит шея, плечи, бедра, пациент попадает к терапевту или неврологу, проводится лечение остеохондроза. Терапия не помогает или помогает, но больному потом опять становится хуже. Пациент обращается к одному врачу, второму, третьему — результата нет. Потом какими-то путями он доходит до ревматолога. И в таких случаях может выясниться, что у пациента ревматическая полимиалгия. Это заболевание пожилых людей, которое проявляется не только болями в плечевом и тазовом поясе, шее, но и сопровождается повышением СОЭ. Поставить такой диагноз достаточно просто. Нужно только знать о существовании этого заболевания и исключить другие возможные причины. Оно легко поддается лечению: назначается всего лишь один препарат, и через 10 дней человеку становится значительно легче. Больные потом говорят: «Мой терапевт очень удивился, что вы такой диагноз поставили», — эти врачи просто не знают о существовании ревматической полимиалгии, несмотря на то что она довольно распространена.

Про подагру

С подагрой случается примерно то же. Она была известна еще Гиппократу. Но сегодняшний врач зачастую не знает, как поставить такой диагноз, как лечить. И даже если доктор выявил подагру, он назначает немного не то лечение, которое может затягивать заболевание. Есть препараты, которые нельзя назначать в момент обострения: они увеличивают продолжительность приступа, и нетрудоспособность сохраняется не неделю, а месяц и больше. Важно знать, что основное лечение подагры начинается после прекращения приступа. А больные «забывают» прийти за очередными рекомендациями после дообследования.

Про сложности диагностики

При постановке ревматологического диагноза возникают трудности не только из-за недостатков образования, а еще потому, что диагностика — одна из самых сложных. При ревматологических заболеваниях поражаются многие органы, и специалист должен иметь достаточно большой кругозор, хорошо знать терапию, нефрологию, дерматологию, неврологию, гастроэнтерологию, иммунологию, офтальмологию и т.п. Эта наука достаточно объемная, комплексная, сложная для понимания, и, можно сказать, многие студенты и врачи ее боятся. Типичная ситуация — когда терапевт направляет к нам пациента с диагнозом «ревматоидный артрит», а у пациента даже припухших суставов нет и не было, что, вообще-то, является главным симптомом при этом заболевании. Единственное, на что жаловался пациент — боль в суставах. А это может быть вызвано одним из почти 200 ревматологических заболеваний или вообще не ревматологическим процессом.

Кардиолог имеет хороший инструмент — ЭКГ. Врач провел этот анализ — через минуту знает о многих процессах, происходящих в сердце. Сделал УЗИ — видит проблемный орган воочию. У нас нет таких точных и прямых методов диагностики. Все наши исследования достаточно косвенные, на них влияет много факторов, но это очень интересная, захватывающая специальность. На данный момент постановка ревматологического диагноза в большей степени является искусством, чем точным предметом. Боли в суставах могут быть при разных заболеваниях. Конечно, отрабатываются некие стандартные рекомендации, но они имеют относительную значимость. Есть много ситуаций, которые нельзя понять и классифицировать согласно сегодняшним знаниям.

Про редкие болезни

Не при каждом ревматологическом заболевании происходит поражение суставов: есть болезни, при которых основной удар приходится на сосуды, различные органы. Речь о системных васкулитах, системной красной волчанке, полимиозите, дерматомиозите, системной склеродермии и других заболеваниях. Во всех случаях идет аутоиммунный процесс, при котором могут поражаться любые органы. Я специализируюсь на изучении болезни Бехчета. Это достаточно редкий системный васкулит, при котором чаще всего поражаются многие органы: воспаляются глаза (передний или задний увеит), возникают язвы во рту (стоматит), на половых органах, появляются разнообразные высыпания на коже (пустулез или узловатая эритема), может поражаться кишечник, центральная нервная система, иногда суставы. Зная проявления, такой диагноз поставить достаточно легко, сложнее — провести дифференциальный диагноз, отличить от других заболеваний кожи и слизистых оболочек, других ревматических заболеваний, болезней кишечника. Вот в этом состоит искусство. Болезнь Бехчета чаще встречается среди населения южных широт нашего полушария. Поэтому российские врачи мало о нем знают. В нашей стране известно примерно 300 пациентов c таким заболеванием. Как видите, болезнь Бехчета относится к орфанным.

Про отложенную постановку диагноза

Иногда встречаются совсем типичные и частые ситуации, не вызывающие трудностей при постановке диагноза. Тогда можно предположить, что за болезнь у человека, еще когда он входит в кабинет. Стоит только посмотреть, как он двигается, уже получается заподозрить круг возможных заболеваний. Но иногда осмотр может занимать больше часа, требуются консультации со смежными специалистами, другими ревматологами. Дело в том, что у разных заболеваний много сходных черт. На ранних стадиях можно спутать ревматологический диагноз c онкологическим, инфекционным, заболеванием желудочно-кишечного тракта. Во всех этих случаях у пациента может быть повышение СОЭ, серьезные изменения в анализах и только. Бывает, что мы ставим более точный диагноз спустя год или несколько лет. Эти ситуации не редкость, и мы пациентов предупреждаем, что будем их наблюдать и уточнять диагноз. Для ревматологии это нормально. Да, бывают болезни, которые развиваются сразу, быстро и одномоментно. Но иногда симптомы появляются постепенно, в течение нескольких месяцев и даже лет.

Например, у девушки появились боли в суставах. На следующий год она забеременела, родила, у нее изменился анализ мочи. Еще через год она поехала на юг, загорела, и у нее появились кожные высыпания, с которыми она пошла к дерматологу. Только после расспросов о других симптомах ее направили к ревматологу, где выяснилось, что у нее системная красная волчанка. И хотя комплекс проблем начался уже несколько лет назад, в начале заболевания по одним больным суставам поставить точный диагноз было невозможно. Ведь симптом всего один — боль в суставах. И все, что бы мы ни проверяли, не дает никаких наводок. В этих ситуациях мы говорим: «Периодически сдавайте анализы, приходите, когда появляются новые симптомы». И то, что у врача не получается поставить диагноз сразу, говорит не о некомпетентности, а об уровне развития медицины.

Про полное излечение

Существует всего лишь несколько ревматологических заболеваний, при которых удается полностью излечить больного и избавить его от постоянного общения с врачами. Обычно это артрит, связанный с инфекциями, реактивный артрит — пожалуй, и все. Остальные заболевания, увы, хронические. У нас велика ответственность при постановке диагноза, потому что наше слово, по сути, является окончательным. И любому следующему врачу будет трудно опровергнуть его, так как мы сразу назначаем специфические препараты, которые влияют на течение болезни. Поэтому есть такое правило: один ревматолог на всю жизнь. То есть если врач взялся за больного, то пациент должен к нему ходить всегда. Если пациент меняет врача, иногда бывает трудно разобраться в том, что с ним происходит.

Про прогресс

Раньше пациенты с некоторыми ревматологическими заболеваниями умирали в течение года – пяти лет. Сейчас среди больных есть и пожилые. На это влияет точность постановки диагноза, назначений врача, выполнения назначений больными. Часто пациенты сами мешают улучшению самочувствия, отказываясь от лечения, изменяя его. Не знаю, почему они так делают. Возможно, это связано с заблуждениями, касающимися опасности лекарств. Но тут важно учитывать, что ревматология совершенствуется. Если сравнить нынешний уровень развития этой науки с тем, который был 10–20 лет назад, то можно сказать, что шаг был сделан огромный: в показаниях, дозировках препаратов, схемах, комбинациях.

Иногда, правда, мы не в состоянии помочь, потому что нам не подвластна стихия, природа человека. Это возникает из-за того, что человек пришел к нам слишком поздно или болезнь настолько тяжелая, что мы не можем с ней бороться. Такие ревматологические заболевания, как системная красная волчанка, системная склеродермия и другие, у всех протекают по-разному: кого-то они даже могут быстро привести к летальному исходу. Это зависит от природы человека.

Про обучение врачей и студентов

Раньше я читал лекции врачам и заметил низкую отдачу. Внедрять в зрелого специалиста новые знания мне показалось очень сложным. Просто с возрастом у любого человека снижается обучаемость. Ему лень читать, запоминать, повторять. То, что не заложено было в школе, институте, потом уже осваивать поздно. Объясняешь, казалось бы, очень простые вещи, но эти рекомендации не выполняются: врачи либо не понимают, либо игнорируют. В итоге затрудняется наша работа. Поэтому я за изменение программы преподавания ревматологии в медвузах. Я читаю лекции в одном из университетов, и мне нравится реакция моих студентов — они заинтересованы, у них горят глаза, они задают вопросы. Из того курса, которому я читал лекции, три-четыре человека изъявили желании посвятить свою жизнь ревматологии. Это отрадно.

Про сравнение с Западом

У нас в стране есть практически все виды лечения — не хуже, чем за рубежом, своевременно регистрируются новые препараты, у нас неплохая диагностика. Может быть, даже в чем-то превосходит диагностику в зарубежных клиниках. Иногда нам требуются специфические анализы, но обычно их можно сделать и в нашей стране. В каких-то областях есть приоритетные исследования российских ревматологов. Пациенты же часто думают, что хорошо там, где нас нет, и едут на консультацию за границу. Возвращаясь из Европы, Израиля, они привозят примерно те же назначения, что дали бы мы.

Про плохих ревматологов

Могу сказать, что плохих ревматологов у нас нет. Специфика работы накладывает отпечаток. Хотя, конечно, может быть, я идеализирую. Но такой вывод напрашивается из сущности нашей работы. Мы должны знать много, мы должны очень ответственно подойти к диагнозу и к лечению, потому что опасно ошибиться. Каждый раз ты отвечаешь репутацией, от больных никуда не уйти: пациент придет к тебе и завтра, и через год, и через 20 лет. Поэтому каждый ревматолог всегда в тонусе. И те, кто не в состоянии справиться с такой работой, даже не идут в эту сферу. Поэтому есть такая проблема, что ревматологов не хватает. Согласно федеральному приказу, на каждые 30 тысяч населения должен быть один врач-ревматолог. Вероятно, достаточно было бы и на 50 тысяч, но и в этом случае есть нехватка специалистов. Поэтому на имеющихся врачей нагрузка увеличивается многократно. В итоге меньше времени уделяется на каждого отдельного больного, врач торопится, страдает диагностика. Если мы не будем привлекать людей в ревматологию, не остановим бегство из медицины в принципе, дальше нас ждет катастрофа.

Про профилактику

К сожалению, нет таких профилактических мероприятий, которые помогли бы избежать развития ревматологического заболевания или отложить его дебют. Дело в том, что первопричины этих болезней неизвестны — известны только механизмы: это аутоиммунное воспаление. Исключение есть разве что для людей с гипермобильным синдромом. Это заболевание связано с избыточной подвижностью соединений конечностей: суставов и позвоночника. Большие нагрузки на суставы или даже обычные бытовые могут приводить к развитию артроза, боли в суставах, припухлости, деформации и несколько ускоренному разрушению, хотя такой процесс можно избежать. Этот диагноз легко ставить уже подросткам и давать им рекомендации по образу жизни, их нужно ограничить от травмирующих обстоятельств, от занятий тяжелым физических трудом, спортом. Навыки определения гипермобильного синдрома должны быть у подросткового и школьного врача, у врача призывной комиссии военкомата. Поставить такой диагноз можно с помощью простого теста — не нужны анализы, снимки.

Если говорить о других ревматологических заболеваниях, то можно уберечь себя еще разве что от ревматизма (или, если говорить правильнее, острой ревматической лихорадки). Раньше это было довольно частое заболевание, приводящее в ряде случаев к гибели больных или к развитию пороков сердца. Тогда не знали причину, сейчас выяснили, и оказалось, что она в микробе, вызывающем аутоиммунное поражение соединительной ткани, клапанов сердца, почек. Теперь же применение антибиотиков привело к тому, что сегодня острую ревматическую лихорадку встретить практически нельзя.

Когда идти к врачу

Если у человека появляется сыпь, она нарастает, появляются общие симптомы: недомогание, температура — к врачу нужно идти обязательно. Желательно к дерматологу: он поймет — это кожное заболевание или следствие внутреннего. Если есть боли в суставах без травмы, то обязательно нужно идти к врачу, желательно сразу к ревматологу. Человек думает, что все несерьезно, а через несколько месяцев поражается другой орган, затем еще один. То есть любая боль или припухлость в суставах нетравматического происхождения должна привести человека к ревматологу. Причем желательно до назначения сильных препаратов, так как они иногда меняют симптоматику, и сложно сказать, что же было до.

Про БАДы, гормоны и загар

Некоторые аутоиммунные заболевания провоцируются применением БАДов, средств для похудания, особенно тех, которые продаются подпольно. Реклама этих парамедицинских препаратов довольно агрессивна, и ее надо запрещать. Они могут аллергизировать, действовать на иммунную систему, могут содержать гормональные препараты. К слову, контрацептивы, как и беременность, тоже могут спровоцировать аутоиммунное заболевание. Некоторые люди любят загорать, а это мощнейший фактор развития ревматологических и опухолевых заболеваний. Как правило, всплеск обострений системной красной волчанки приходится как раз на купальный сезон.

Про просвещение

Насколько необходимы интегральные исчисления современному человеку? Надо, конечно, дать школьнику ознакомиться с ними, но подробное изучение необходимо только заинтересованным. Иначе ребенок вгоняется в стрессовую ситуацию, потому что не может справиться с заданиями. Необходимые элементарные сведения по физиологии, медицине в школах даются поверхностно и быстро улетучиваются — люди не знают, как планировать беременность, как ухаживать, например, за своими глазами, суставами. Разве что зубы чистят. И когда человек становится офисным сотрудником, у него начинает болеть спина. Этого можно избежать? Да. Люди с удивлением слушают, что нужно делать перерывы, вставать, заниматься гимнастикой.

Про госпитализацию

У наших пациентов такой менталитет, что, если он заболел, его надо обязательно госпитализировать. Человек приходит к тебе немощный, ругается, ему плохо, у него все воспаленное, температура, он хочет, чтобы ты его срочно положил в стационар. И он видит в тебе главного врага, потому что ты ему говоришь: «Сделайте анализы, снимки, попринимайте вот это, придите ко мне тогда-то». Человек не понимает, что лечение можно проводить и амбулаторно. С такой агрессией приходится как-то справляться. И когда обострение проходит, пациент возвращается с улучшением, что радует всех.

Про обиду на пациентов

Врача обидеть не так сложно. Если пациент пришел неопрятный, если он невнятно говорит из-за жвачки во рту, общается по телефону, то сразу нарушается контакт. Врач имеет право на лимитированный рабочий день. Но пациент может прийти к концу приема и потребовать: «Срочно меня осмотрите, вы не имеете права отказывать мне в медицинской помощи», — а при осмотре выясняется, что у него нет существенных проблем и он спокойно мог бы прийти завтра или через неделю, записавшись предварительно. Сейчас средства массовой информации говорят о том, что медик должен. И выстраивается агрессия населения по отношению к врачам — нам очень некомфортно работать в такой ситуации. Нужно взаимное уважение. На мой взгляд, пациент должен просить помощи, а не требовать ее, и мы всегда поможем, если в состоянии. Когда я вижу, что у человека плохое самочувствие, я приму его и после окончания рабочего дня.