Врачи большого города. Рентгенолог
Мария Вишнякова — о том, как сообщать диагноз пациенту, про МРТ всего тела, опасность облучения, российское и западное образование и жалобы пациентов
Возраст: 57 лет.
Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет, ординатура по рентгенологии в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского.
Работа: руководитель рентгенологического отдела Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ), заведующая кафедрой лучевой диагностики факультета усовершенствования врачей.
Регалии и звания: врач высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук, профессор, главный рентгенолог Минздрава Московской области, председатель Московского областного общества лучевых диагностов, член Европейской ассоциации радиологов.
Про рентгенологический отдел
Рентгенологический отдел, которым я заведую, отличается от многих тем, что у нас есть все виды диагностики: магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная томография (КТ), ангиография, ультрасонография и другие. У нас исследуют всех: от мала до велика — и все: от макушки до пятки.
Про облучение пациентов
Дозу радиации, которую пациент получает во время любого исследования, мы указываем в заключении и в истории болезни. Потом подсчитывается суммарная. Очень важно, чтобы исследования инициировались не пациентом, а врачом, то есть чтобы в нем была реальная необходимость. Например, КТ сердца имеет достаточно высокую лучевую нагрузку. Но оно позволяет амбулаторно решить очень большое количество вопросов. И если пациенту жизненно важно провести такое исследование, то кто будет думать об облучении?
Важно помнить, что лучевая нагрузка и качество исследования должны друг друга стоить. Можно сделать больному совершенно безвредное сканирование, а потом получить непригодные для интерпретации данные. Мы всегда балансируем и стараемся выбирать оптимальные режимы работы прибора.
Про МРТ всего тела и самолечение
После обследования на томографе мы имеем гигантское количество информации: можно получить несколько сотен изображений, требующих изучения в разных плотностных режимах. Мы можем, например, настроить рабочую станцию томографа так, чтобы увидеть легкие, которые имеют гораздо меньшую плотность, чем кости. Кости мы будем смотреть в другом режиме. По этой куче картинок не всегда удается дать информативное заключение, поэтому нужно знать, что искать. Для этого мы очень серьезно работаем с клиницистами. Они должны поставить нам конкретную клиническую задачу. Если человек приходит и просит: «Сделайте мне МРТ всего тела» — с ним, конечно, в первую очередь нужно поговорить: зачем ему это надо? Если просто так, на всякий случай, — это пустая трата денег. Если есть какая-то проблема, то, безусловно, нужно сначала идти к специалисту для постановки диагноза. Если человека беспокоят, к примеру, головные боли, то я его отправлю к неврологу, и далее — по его рекомендациям мы сделаем УЗИ или сразу магнитно-резонансную томографию, которая может быть сделана и в сосудистой программе, и с контрастированием. Вариантов несколько, без направления мне непонятно, какой требуется.
Про противопоказания к МРТ
Если у пациента кости соединены металлической пластиной или у него стоит кардиостимулятор, МРТ такому пациенту ни в коем случае делать нельзя. Об этом мы очень детально информируем пациента, устанавливаем металлоискатели. При несоблюдении этих правил безопасности последствия могут быть катастрофическими. При наличии противопоказаний к МРТ нужно найти альтернативу в виде КТ, УЗИ, ангиографии. Бывает, человеку нужно сделать КТ с контрастом, а у него аллергия на йод. Тогда делается МРТ, УЗИ, и с помощью сложной диагностической логики мы выясняем все, что нужно.
Превышение допустимых норм чревато возникновением серьезных осложнений и заболеваний, вплоть до повышения риска онкологии и лучевой болезни. Но никто из рентгенологов во время работы на самом деле об этом думать не успевает. Если боишься, не надо идти в такую специальность
Про опасность облучения на работе
Для врачей-рентгенологов существуют санэпиднормы — установлен определенный график работы, используются современные эффективные средства защиты и индивидуальные дозиметры. Если есть прецеденты, когда превышаются допустимые нормы, — это ЧП. Такое развитие событий чревато возникновением серьезных осложнений и заболеваний (кожи, глаз, крови, иммунной системы), вплоть до повышения риска онкологии и лучевой болезни. Но никто из рентгенологов во время работы на самом деле об этом думать не успевает. Если боишься, не надо идти в такую специальность. У нас из-за этих рисков более длинный отпуск, прибавка к зарплате. Молоко, правда, больше не выдают.
Про российское и западное образование
Один из двух моих учителей, профессор Анатолий Владимирович Иваницкий, шутил: «Хирург может смотреть изображение вверх ногами и говорить, что снимок плохо сделан». И такая ситуация действительно возможна. Кажется: ну что тут? Это же просто фотография, все на ней видно, любой человек, имеющий хотя бы какое-то медицинское образование, может разобраться. На самом деле для того, чтобы понимать что-то на рентгенограмме, снимках КТ и МРТ, нужно серьезно и много учиться.
Конечно, если сравнить нашу систему подготовки специалистов по лучевой диагностике с зарубежной, становится очевидно, что мы сильно отстаем, даже по времени обучения. Самый большой возможный в России срок обучения по этой специальности — 2 года (ординатура), а потом есть дополнительные курсы. Раньше минимальный срок обучения был 5 месяцев, но со временем некоторые кафедры, в том числе и наша, отказались от такой практики: это слишком мало для более-менее достойного образования. За рубежом базовый курс — 5 лет. За это время люди не только учатся, но и успевают поработать в большой университетской клинике под присмотром старших товарищей. У нас программа та же, но она очень ускорена. Поэтому после выпуска зарубежный врач может пойти работать и рентгенологом, и узистом, и специалистом по КТ, а мы выпускаем после базового курса рентгенологов, владеющих в большей степени одним методом и лишь имеющих представление о других. Остальные специальности человек может получить на дополнительных курсах. Те, кто проходит все разделы повышения квалификации, не уступают западным коллегам. То есть, в итоге, все зависит от стремлений ученика.
Студентов нужно окружать заботой, создавать вокруг них учебную ауру, предлагать им «диагностическую интригу», в общем, делать так, чтобы с каждым следующим шагом им было все интереснее и интереснее
Про молодых рентгенологов
В нашу специальность идут очень симпатичные люди. Учебный день — с 9 до 15 часов, но слушателей можно встретить и в 17, и в 18 вечера, и ночью на дежурстве. У нас в отделении много литературы, они ее постоянно читают. Таких людей очень приятно учить, они вдохновляют. С ними, правда, более хлопотно, чем с другими, но зато интересно.
Группа, приходящая на учебу каждый год состоит из 14 человек. Если мы наберем больше, практика будет неэффективной. Когда желающих больше — приходится отправлять их на следующих год. Никаких вступительных тестов я не провожу. Достаточно иметь диплом об окончании медицинского вуза и желание учиться. Когда человек поступает в ординатуру в своем вузе, там смотрят на оценки в его дипломе, проверяют, ходил ли в научный кружок — у нас нет такой возможности. Да и не надо: студент может быть очень нерадивым, но в своей любимой области стать прекрасным специалистом. Если через полгода человек все же проявляет себя ленивым, невнимательным, равнодушным и не справляется с промежуточными экзаменами, мы его отчисляем.
Очень важно, чтобы молодой дипломированный врач, который приходит учиться лучевой диагностике, хотел это делать. И тех, кто хочет учиться, нужно окружать заботой, создавать вокруг них учебную ауру, предлагать им «диагностическую интригу» — делать так, чтобы с каждым следующим шагом им было все интереснее и интереснее.
Про логику и технику
Рентгенологу важно использовать логическое мышление. В медицине вообще все должно быть логично. Врачу нужно искать причины и объяснения тому, что он видит. Нужно находить несколько возможных причин и среди них выбирать. От того, на чем из этого списка ты остановишься, зависит жизнь больного.
Эта работа требует и творчества, и желания углубляться не только в сложные медицинские вопросы, но и в технологические. Рентгенолог должен любить технику. Хотя компании-производители стараются сделать управление приборами все более простым, но в них заложено столько тонкостей и нюансов, что для использования всех возможностей аппарата нужно его очень хорошо знать и понимать.
Через неделю пришла проверка, я с утра побежала к старшему лаборанту и говорю: «Давайте найдем кого-нибудь, кто готов показаться проверяющим». — «А у нас все готовы. Нам эта система очень нравится». Это было неожиданно и приятно слышать
Про модернизацию и специалистов в возрасте
Теперь мы печатаем изображение на пленке, только если пациенту зачем-то это надо. В рамках проекта модернизации в прошлом году мы получили систему PACS, которая занимается архивированием и передачей цифровых изображений. У нас теперь на всех приборах есть эта программа. И если раньше наши специалисты ходили в отделение, показывали снимки лечащим врачам, рассказывали, что там увидели, то сейчас мы передаем всю информацию по сети. Когда эту систему только устанавливали, я, конечно, очень волновалась, как отреагируют наши лаборанты, — многие из них немолоды и умеют работать только с обычными персональными компьютерами. Фирме, которая ставила оборудование и обучала сотрудников, я сказала: «Никакого временного стандарта. Сидите с каждым отдельно, подбирайте слова, давайте что-то под запись». Через неделю пришла проверка, я с утра побежала к старшему лаборанту и говорю: «Давайте найдем кого-нибудь, кто готов показаться проверяющим». — «А у нас все готовы. Нам эта система очень нравится». Это было неожиданно и приятно слышать.
Про технический прогресс
В основном к нам приходят пациенты с тяжелыми диагнозами. Поэтому нужно их поддержать, успокоить, сделать обследование максимально профессионально и комфортно для больного. На последнюю составляющую, конечно, очень влияет аппаратура: чем выше ее класс, тем приятнее обследование для пациента – оно проходит быстрее и требует меньших моральных затрат. Когда я только пришла работать рентгенологом, мы трудились в темных кабинетах. Потом мы потихоньку перешли в светлое помещение. Первые компьютерные томографы работали пошагово: пациент должен был задержать дыхание, пока ты делаешь один снимок, потом снова задержать. Современные аппараты за несколько секунд выдают изображение всей грудной клетки. Пациентам, имеющим тяжелейшую одышку из-за тромбоэмболии, инфаркта или отека легкого, теперь не нужно задерживать дыхание: сканирование делается очень быстро, а потом уже врач сидит и работает над изображением. Подавляющее большинство современных аппаратов — импортные. Сейчас появились фирмы совместного производства, но пока результатами этих трудов я не пользовалась.
Если компьютерному томографу нужно всего несколько секунд для съемки, то магнитно-резонансное исследование — долгое. Пока аппарат не «простучит» определенную зону, на другую он не переключится. Совершенствование МРТ идет именно в направлении уменьшения времени обследования. Кроме того, создаются открытые магнитно-резонансные томографы. В них совершенно другая технология, это такой тяжелый магнит традиционной формы — напоминающей лежащую на боку букву U. Клаустрофобам там не страшно, и мама может подойти к ребенку, взять его за руку.
Почему эта профессия не умрет
Раньше специалисты ориентировались на плоские пошаговые изображения КТ, и большинство клиницистов в них совершенно ничего не понимали. Сейчас мы на хороших мониторах можем увеличить изображение, покрутить его, сделать поярче, поконтрастнее. Когда появились многосрезовые компьютерные томографы, стало возможным делать трехмерные изображения, поворачивать его по-разному, убирать кости, оставлять только сердце, «заливать» необходимые сосуды — необыкновенные возможности. Можно сделать виртуальную эндоскопию — например, бронхоскопию: ты настраиваешь прибор особым образом, и тебе показывают трахею и бронхи изнутри. Но я не боюсь, что в какой-то момент эти технологии станут настолько простыми и доступными, что в них сможет профессионально разобраться обычный врач.
На каком-то ученом совете, говоря о лучевой диагностике для МОНИКИ и перспективах модернизации, я рассказала о наших новых возможностях. Потому что, если об этом не рассказывать коллегам из других отделов, они будут думать, что такое возможно где угодно, только не у нас. После заседания ко мне подошел наш эндоскопист: «Все? Мы теперь больше не нужны?» Но суть в том, что я могу показать эндоскописту виртуальную бронхоскопию и указать, на какие места нужно обратить больше внимания, мы ему облегчим жизнь. И он уже, вводя трубочку (эндоскоп) в бронхи, легче найдет патологическое образование и сделает биопсию. И я не только не боюсь, но искренне надеюсь на дальнейшее улучшение визуализации в наших методах: всегда найдутся пункты, в которых пригодятся знания профессиональных рентгенологов — экспертов в распознавании болезней, определении алгоритмов диагностики и корректном использовании «умных» приборов.
Как сообщать диагноз пациенту
Если пациент лежит у нас в клинике, мы можем ему рассказать, что мы у него увидели, только если уверены, что это не приведет к стрессу, эмоциональному срыву. Если человек пришел к тебе с подозрением на камень в желчном пузыре, а ты у него находишь метастазы в печени, конечно, никто, кроме лечащего врача, ему об этом не скажет. Мы пишем только заключение, в нем нет диагноза, потому что для хорошей диагностики нужно еще знать весь анамнез, жалобы и результаты других анализов. Мы отдаем заключение лечащему врачу, который и ставит диагноз. Чтобы написать хорошее заключение, мы смотрим в историю болезни, в учебники (у нас очень много литературы, из-за границы мы обычно везем килограммы книг).
Как-то раз мы смотрели в качестве пациентки одну нашу сотрудницу, не медика. У нее не было ничего страшного, но заключение мы в этот день не дали, потому что был очень большой поток экстренных больных. Договорились, что за результатами она подойдет на следующий день. Она подумала, что у нее что-то не в порядке и ей решили не говорить об этом сразу. Она пришла к своему начальнику в слезах. Поскольку мы все тут дружим и атмосфера у нас в институте хорошая, он позвонил мне: «Мария Валентиновна! Что вы у нее нашли?» Я, конечно, в тот же день пригласила эту сотрудницу к себе и ее успокоила.
Есть люди, которые идут в больницу обследоваться с исходным желанием потом написать жалобу. Если эти нюансы становятся для врача главными, он должен уйти из профессии
Про жалобы пациентов
Есть люди, которые идут в больницу обследоваться с исходным желанием потом написать жалобу: с ними не так поговорили, не до конца все объяснили. Если все эти нюансы становятся для врача главными, он должен уйти из профессии. Основное — это пациент и его проблема. Абстрактно себя в этом трудно убедить, поэтому я всегда стараюсь всем коллегам объяснить: «Вот по-настоящему представьте себя на месте человека, который пришел за медицинской помощью. И сразу все ваши негативные эмоции уйдут». Это работает.
Недавно ко мне приходили люди из голландской компании сервисного обслуживания нашего оборудования, интересовались, все ли нас устраивает, какие есть замечания. Я их повела в кабинет компьютерной томографии пообщаться с нашими сотрудниками. Говорила я с ними по-английски, а неподалеку сидел мужчина, очень недовольный жизнью: он уже два месяца не мог сделать КТ по направлению из области, потому что у него ничего срочного, а мы с трудом справляемся с потоком экстренных пациентов из МОНИКИ и Московской области. Этот человек услышал, что я говорю на английском с какими-то людьми, подскочил: «Это кто?» Я объяснила. «Вы им скажите, что я два месяца не могу сделать КТ!» Что ему ответить? Сядьте и замолчите? Я пообещала, что скажу, — он остался доволен: ведь о его проблеме услышат даже иностранцы. В этих ситуациях нужно вести себя спокойно.
Если раньше общению с пациентами действительно уделялось не очень много внимания, сейчас все иначе. К тому же они стали активнее жаловаться — то им не понравилось, как врач на них посмотрел или что-то сказал, написал, как закрыл дверь. Жалобы приходят в администрацию клиники, а оттуда мне: «Мария Валентиновна, напишите пациенту, почему в этом заключении вот это слово неразборчивое. Он его не понял и жалуется». Можно к этому быть равнодушным, можно злиться, но я считаю, что к сложным проблемам (а общение с пациентами именно такое) нужно относиться с улыбкой. Правильно древние говорили: после разговора с врачом пациент должен почувствовать облегчение. Это не штамп, к этому действительно нужно стремиться, искренне верить, и тогда так и будет.
Про частные клиники
Хорошо обученный специалист может пойти в приличную частную клинику и зарабатывать там неплохие деньги, но, как мне кажется, мы еще не дожили до той ситуации, когда в хорошие, дорогие клиники попадают только врачи, получившее достойное образование и имеющие серьезный опыт работы. Коммерческой медицине я пока не совсем доверяю. Я имею в виду абстрактно — коммерческой медицине. Конечно, я могу пойти лечиться в частную клинику, если только я знаю, к кому я иду, и что это за специалист.
Про стиль управления
Мой первый учитель, заведующий рентгенологическим отделом МОНИКИ профессор Лев Маркович Портной, умер в 2007 году. Администрация института предложила мне перейти к ним из Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева и занять его место. Я проходила в МОНИКИ ординатуру, и потом там еще 20 лет проработала, так что у меня с тех пор осталось тут очень много друзей, единомышленников, поэтому нужно было выбрать особый стиль руководства. Это был интересный поиск. Руководить можно в разных стилях: авторитарно, коллегиально или пассивно, быть примером для подражания, воплощением добродетелей или оправдавшим ожидания. А еще можно быть «одним из нас». Вот это мне ближе. Многие решения, нужные для развития отдела, мы принимаем вместе, инициаторами часто выступают другие сотрудники. Ведь с высоты моего нынешнего положения невозможно все продумать. Получается, что официально я считаюсь лидером, но по сути такой же член коллектива, как и все остальные. Просто мне нужно добиваться реализации идей на высшем уровне. С администрацией нам повезло: даже если с тобой не согласятся, обязательно выслушают. Это важно. Если чего-то не удалось добиться, к этому нужно подходить философски: может быть, такое изменение вообще не нужно либо еще не пришло время. Вероятно, впоследствии ты либо вообще откажешься от этой идеи, либо лучше подготовишься к ее реализации. Любую, даже самую отрицательную ситуацию нужно воспринимать с такой позиции: а что все-таки можно из нее получить для дела, для себя?
