Врачи большого города. Реаниматолог

Про российские лекарства

Официально мы должны говорить, что у нас все есть, хотя по факту на планерках нас просят экономить и использовать дешевые отечественные препараты. Но наши пациенты имеют печальный опыт использования этих лекарств. Например, когда больным муковисцидозом (редким наследственным заболеванием, проявляющимся тяжелыми расстройствами функций органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и проч. — БГ) давали вместо оригинального «Меронема» отечественный препарат, состояние пациентов ухудшалось. А когда человеку дали «Меронем», предназначенный для продажи в Швейцарии, на третьи сутки больной ожил и практически стал ходить, хотя раньше не мог из-за сильнейшей одышки. В России все очень плохо с производством собственных препаратов. Мы даже не говорим про арбидол, эффективность которого не доказана. У нас сейчас политика направлена именно на поддержку отечественных производителей, что явно скажется на здоровье пациентов. Чтобы не было претензий, хороший врач напишет в карточке: «Лечение проводится ношпой», но больному скажет, что лучше купить импортный бускопан.

Про обвинения в адрес врачей

Лично мне пациенты, пострадавшие из-за халатности врача, не попадались. К тому же в медицине есть хорошее правило: «после этого» — не обязательно значит «вследствие этого». Если я и видел больных с ухудшившимся состоянием после действий врача, то, скорее, виноваты были некачественные лекарства. Доктора в этом обвинять нельзя: у него был выбор — лечить тем, что есть, или не делать ничего. По молодости я еще говорил: «Что же они, неучи криворукие, сделали?!» А потом я понял: вообще-то, криворукий неуч — это я, потому что вот такой поступок был единственно возможным, а я позволил себе осуждать. Операция делалась в районной больнице «на коленке», с тем, что имелось. Хотя есть врачи, поступки которых я не пойму. Например, одна моя знакомая, приезжая на вызов с поводом «боли у онкобольного», колола им баралгин вместо наркотиков. Но люди с такой манерой поведения есть среди всех профессий.

Про то, чем одни реаниматологи отличаются от других

Чаще всего я встречаю коллег, с которыми мы говорим на одном языке. Но, возможно, мне просто так везет. И если я никогда в жизни не видел живого жирафа, это не значит, что его не существует. Так же с незнающими реаниматологами. Наверное, они есть, но мне они не попадались. С коллегами нас различает преимущественно зарплата, техническая оснащенность и снабжение лекарствами. Например, у одного врача в отделении стоит аппарат РО-6, которому больше лет, чем мне, а у другого реаниматолога оборудование более современное. Или у меня есть кровать, с помощью которой можно проводить ИВЛ, когда пациент лежит на животе, а у другого специалиста нет. Соответственно и возможности другие.

Про инсульты

Вот представим, что есть два абсолютно одинаковых человека с инсультом. Один находится в США, другой — в России. Когда в больницу обращается американский больной, ему меряют давление, вводят контраст и кладут в томограф, там смотрят, какой характер инсульта: ишемический (когда появляется, грубо говоря, пробка) или геморрагический (когда возникает гематома). В первом случае при отсутствии противопоказаний проводят тромболизис — тромб растворяется. Три-четыре дня пациент лежит в госпитале, его обследуют, выясняют, нет ли где-то еще тромбов. Затем дается предписание — и больного отправляют домой, где его будут посещать медсестра и реабилитологи. В России вас смотрит терапевт, невролог, вам втыкают капельницу с пирацетамом. Если очень сильно повезет, вы пройдете КТ. Если в этой больнице КТ есть. Чаще всего КТ стоит на ремонте. То есть вы будете лежать на кровати 21 день, не двигаясь, у вас разовьется больничная пневмония. Через 21 день у вас будут достаточно плохо работать руки и ноги, потому что все это время вам не разрешали двигаться. И вот такую развалину привозят домой: у больного тромбы в ногах от неподвижности, выписана куча отечественных препаратов, которые необходимо колоть внутримышечно, и дается напутствие: «Расхаживайтесь». А в Штатах в результате мы после трех суток имеем более-менее активизированного больного (если речь о нейрохирургической операции по удалению гематомы, пациент проведет в больнице дней десять). Если прогноз неблагоприятный, паллиативная терапия будет проходить на дому. При необходимости туда привезут аппарат искусственной вентиляции легких. У нас такие больные будут месяцами лежать в реанимации, пока не подхватят пневмонию и не умрут.

Про вегетативное состояние и убийства

Есть люди, у которых погибла кора головного мозга, — они находятся в вегетативном состоянии. Такой больной формально живет, но, думаю, перспектив на выход из этого положения не имеет. Для таких пациентов отделений у нас нет. В Москве я знаю пять человек в вегетативном состоянии. Все они лежат дома, дорогостоящие аппараты ИВЛ, многофункциональные кровати родственники покупали на свои деньги. Если пациент в вегетативном состоянии лежит у меня в отделении, я буду регулярно получать нагоняй от начальства, так как этот больной занимает дорогую койку. И каждый раз я буду огрызаться: «Хорошо, подойдите, отключите аппарат. Сделайте это сами». Инструкции констатации смерти мозга не выход: по жалобе родственников следствие установит, что больной еще долго пролежал бы, а вы его убили. Никто не захочет повторять судьбу врачей Александра Рекунова и Владимира Пелипенко. Первого посадили. А по поводу второго реаниматологи писали письма на имя президента и генерального прокурора, но в итоге Пелипенко был убит. Официальная версия — что он перерезал себе вены и 40 минут не подпускал фельдшера. Это из области фантастики. Кому как не реаниматологу знать, что достаточно рассечь лучевую артерию — смерть наступит в течение одной-двух минут? Мы уверены: нашего коллегу убили.

Про спасение людей

Естественно, после первой удачной реанимации ощущение, что ты практически супермен. Сейчас другое время и другая ситуация. Мне нравится то, что я делаю. Но как я это делаю, мне нравится не всегда — из-за нехватки оборудования и препаратов. Да и когда больной у тебя все-таки выжил, ты уже ничего, кроме усталости, не чувствуешь. Ты выжат как лимон. Ни о какой эйфории речи не идет — хочется только лечь на соседнюю каталку и там лежать. Есть чрезвычайно сложные длительные ситуации, когда тяжелые больные «проваливаются» туда-сюда. Мы это называем «качелями»: состояние больного то ухудшается, то улучшается вне зависимости от того, какие лечебные мероприятия мы предпринимаем. Потом больной все-таки начинает потихонечку улучшаться. Обычно это списывают на то, что у больного сильный организм. У победы ведь много отцов, а поражение всегда сирота. Если больной умирает — это «плохие реаниматологи», если выздоравливает — «пациент был крепкий, а реаниматологи не смогли его убить».

Про муковисцидоз и благотворительную программу «Кислород»

В настоящий момент я сотрудничаю с несколькими благотворительными фондами, которые занимаются больными мусковисцидозом, в том числе с фондом помощи «Тепло сердец» и программой «Кислород». У меня нет с ними какого-то соглашения, они не оплачивают мою работу. Это можно назвать волонтерством.

Когда я первый раз пришел в отделение, где лежали больные с муковисцидозом, мне сначала показалось, что это все подростки, но на самом деле они были совершеннолетние — из-за муковисцидоза рост обычно не больше 150 см и вес — 20–25 кг. Где вы увидите таких взрослых, кроме как в концлагерях? Со временем у меня стало вызывать уважение поведение этих людей с очень тяжелой болезнью в очень тяжелом состоянии. Это было мужество, и оно меня поразило. Ситуации, в которых оказываются такие пациенты, бывают очень страшными. Например, в одном из регионов жил пациент с достаточно выраженной тяжелой стадией муковисцидоза. Больной не получал антибиотики, потому что администрация региона обещала все предоставить позже и предлагала замену. Таков закон: лечащий врач на месте может сам определить, что лучше подходит больному, игнорируя рекомендации московских специалистов из центральных клиник. Состояние пациента ухудшалось, а специализированного отделения пульмонологии с аппаратом неинвазивной вентиляции легких и необходимым количеством антибиотиков в регионе не было. Больной в итоге умер, хотя его можно было спасти. В некоторых пульмонологических отделениях, даже в Москве, вы не увидите разъема кислородной розетки — в палате нет кислорода. Это нонсенс! Люди с заболеваниями легких лежат в пульмонологическом отделении и не имеют доступа к кислороду.

Сейчас мне периодически звонит координатор программы «Кислород» Майя Сонина: есть пациент с муковисцидозом, не мог бы я его посмотреть? Речь всегда идет о терминальной стадии, и просто требуются паллиативные меры. Например, наладить ингаляцию кислорода. Для этого нужно купить кислородный концентратор и объяснить больному, как им пользоваться. Или требуется установить катетер. На самом деле в этом нет ничего страшного, но врачи боятся проводить такую манипуляцию на дому, потому что тогда есть небольшой риск, который увеличивает вероятность судебного разбирательства. И обычно врачи предлагают лечь в отделение реанимации, чтобы поставить катетер. Но как вы себе это представляете? Отделение реанимации — это отделение стационарного лечения. Нельзя взять больного, поставить ему катетер и выписать из отделения. В то же время системы помощи на дому у нас нет. Поэтому часто ее обязанности выполняю я. Бывает, нужно проследить за тем, чтобы больной получил свою дозу антибиотиков, взять анализ крови, мокроты, отвезти все это в лабораторию. То есть я не лечу больных с муковисцидозом. Этим занимаются другие врачи, это их основная работа. Мне же просто звонят и говорят: «Не могли бы вы установить катетер больному и ввести антибиотик?» Звонят ежедневно. Просто у нас на всю Россию четыре койки для пациентов — подростков и взрослых с муковисцидозом. А больных, предположительно, — тысяч десять.

Про волонтерство

Я разделяю работу и свободное время. Есть работа, я получаю за нее деньги. А есть свободное время. Я могу, конечно, выпить с друзьями, могу в публичный дом сходить, могу на рыбалку пойти или в театр, но мне это неинтересно. Просто сидеть дома я не могу. Лучший отдых — это смена деятельности. И волонтерство — это смена деятельности. Сегодня ты занимаешься организацией транспортировки пациента в Германию, а завтра везешь другого больного на Украину на машине. То есть появляется такой калейдоскоп впечатлений. Как в том анекдоте: «Как вы отдыхаете?» — «А я и не напрягаюсь».

Про родственников пациентов

Претензии к моей работе от родственников пациентов я рассматривать не буду. Просто потому, что они не врачи. Люди не знают, почему мы поступаем так, а не иначе. Я пытаюсь им объяснить, но часто это бывает невозможно: человек меня не слышит. У матери ребенок с менингитом попал в больницу в крайне тяжелом состоянии, и мало шансов, что он выживет. Мать начинает наворачивать круги вокруг отделения, постоянно звонить доктору, спрашивать его, но она не слышит ответов. Понятно, что с ней происходит. Если она будет кричать и драться, я пойму. Мы дадим ей успокоительное, попросим свободную медсестру посидеть с ней или вызовем родственников.

Про родственников в отделении реанимации

В вопросе, можно ли пускать родственников в реанимацию, я всегда поддерживал коллег и говорил: «Нет, не надо». Чтобы меня понять, нужно приехать в любую реанимацию немосковской больницы и даже какой-то московской. Это маленькое помещение, в котором лежит шесть-восемь больных, вокруг них аппараты, ходят медсестры. И что вы там будете делать? Ну вот вы хотите побыть рядом с больным. Во-первых, там даже негде сесть: кровать и аппарат расположены так, что стул поставить негде. Во-вторых, чаще всего люди пугаются, когда видят в реанимации пациента, утыканного иголками, да еще с синяками по всему телу и привязанного к кровати. На НТВ был репортаж о том, какие врачи звери: в реанимации привязывают к кровати детей. Но пациенты ведь привязаны не потому, что мы издеваемся над бедными детьми, а потому что они чувствуют раздражение и бессознательно вырывают капельницы, раздирают операционные швы. За границей все точно так же — только привязывают не бинтами, а мягкими браслетами. И родители против этого ничего не имеют. Да, родителей там пускают. Просто потому, что на Западе отделение реанимации — это такое пространство, разделенное на индивидуальные отсеки с задергивающейся шторкой. Все спроектировано так, что вокруг кровати больного одновременно может стоять семь человек. К тому же у них нет санитарного законодательства. У нас есть требование Роспотребнадзора: те, кто проходит в отделение, должны быть стерильными. Но во всем мире давно говорят: флора, которая есть в отделении реанимации, намного страшнее, чем та флора, которую вы принесете с улицы. Американцы считают, что уличные микробы конкурируют с больничными, выживая их из отделения. Там в больницу можно прийти даже без бахил.

Про агрессию

На работе ты не испытываешь эмоций. Они появляются потом — когда ты пришел домой и выдохнул. Но никакие кошмары мне не снятся. Хотя все же бывают случаи, когда эмоции на работе возникают: если, например, родственники больного лезут в драку, начинают тебя оскорблять, провоцировать. Конечно, это задевает. Однажды цыгане привезли своего товарища с передозировкой, хватали за форму, даже попытались придушить меня воротником. Конечно, в этом случае я ответил. Эти люди просто хотели, чтобы их друг выжил, но пытались этому поспособствовать весьма странным образом. Думаю, состояние алкогольного опьянения сильно повлияло на их поведение.

На Западе в любом приемном покое есть вооруженная охрана, которую может быть даже не видно, но это не значит, что ее нет. Попытка нападения на врача — это, во-первых, серьезное преступление, потому что врач на работе приравнен к офицеру полиции при исполнении. Во-вторых, это судебный иск на много сотен тысяч долларов. А в-третьих, об этом расскажут в СМИ, и впоследствии отношение медиков будет к вам соответствующее. У нас же можно безнаказанно оскорбить врача, ударить его.

Про равнодушие

Это часто видишь: уставшие врачи с чрезвычайно высокой нагрузкой не имеют необходимых лекарств, должной зарплаты. Например, коллега из Владикавказа, заведующий отделением детской реанимации, получает 6 300 рублей в месяц и вынужден в свободное время подрабатывать таксистом. Все это в комплексе дает то, что врачи черствеют. В какой-то момент человек посылает все на фиг, и тогда потихоньку начинается перерождение. Возможно, качество работы от этого не страдает, но появляется равнодушие. А из равнодушия и усталости проистекают разные беды. Но я никогда не обвиню в этом врача, потому что хорошо знаю, какую дорогу он прошел, прежде чем стал таким. Говорят: «Врачи вымогают деньги». Я не оправдываю это, но я знаю, почему они так поступают, — и я не могу их осудить. Когда в отделении ничего нет, когда ты вынужден покупать за свои деньги физраствор, когда ты постоянно выслушиваешь претензии руководства о том, что больные у тебя в отделении залеживаются… Да, я понимаю этих врачей.

Про медицину катастроф

В месяц у меня есть два дежурства в службе медицины катастроф. Выезжать на крупные ЧС мне приходилось крайне редко. За пять лет я оказывал помощь пострадавшим при крушении «Невского экпресса» и на пожаре в «Хромой лошади».

Врач службы медицины катастроф — это в первую очередь врач-организатор, работающий в условиях ограниченных ресурсов, когда нужно разобраться, что делать, если у тебя сто пострадавших и пять бригад скорой помощи. Классификация пациентов по тяжести со времен Пирогова не изменилась: ты идешь и сортируешь. Врач, который идет первым, не оказывает помощь. Самая большая ошибка — если он бросится к ближайшему пострадавшему. Нет, врач должен всех рассортировать. Фельдшер осуществляет какие-то простые манипуляции: наложение жгута, давящей повязки, декомпрессию пневмоторакса — что-то крайне срочное. А дальше ты сидишь на связи, как диспетчер, и указываешь, кому куда идти и что делать. Если у кого-то что-то не получается, можно подойти и коротко помочь. Это и есть обязанность врача медицины катастроф. Когда бригад столько, сколько пострадавших (как было при крушении «Невского экспресса»), все проще: каждый берет пострадавшего и начинает им заниматься. Как правило, мы берем самых тяжелых, потому что у нас больше опыта.