Врачи большого города. Нейрохирург

Возраст: 31 год.

Образование: окончил Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, ординатуру и аспирантуру по нейрохирургии в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко.

Работа: научный сотрудник НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

Регалии и звания: кандидат медицинских наук, член Европейского общества ринологов.

О сложностях нейрохирургии

Головной мозг — это не печень, когда можно отрезать кусок и жить, как раньше. Это не орган брюшной полости — он заключен в черепную коробку, которая не растягивается, она не дает мозгу расширяться. И если возникает ситуация, связанная с повышением внутричерепного давления, с отеком мозга, с появлением кровоизлияния или опухоли, — все приводит к тому, что страдает сам мозг, потому что он замурован. Пожалуй, это одна из главных причин того, что хирургические заболевания мозга представляют собой очень сложную проблему, подчас требующую экстренного вмешательства.

И физиологи, и рентгенологи давно доказали, что есть определенные зоны, отвечающие за конкретные функции. При воздействии опухоли на эти функционально значимые зоны наши возможности, как врачей, сильно ограничены. Мы не можем быть слишком радикальными, агрессивными с хирургической точки зрения. Мы должны сделать операцию таким образом, чтобы человек после хирургического вмешательства не чувствовал себя хуже. Может быть, это не очень хорошо звучит, но мы нередко приносим радикальность в жертву функциональному результату и не удаляем опухоль полностью, потому что пациент от нас ожидает не только спасения жизни, но и сохранения ее качества.

О трепанации и методах работы

Очень часто я сталкиваюсь с тем, что люди вздрагивают от словосочетания «трепанация черепа». Сама по себе трепанация — это всего лишь начальный этап операции, доступ, но это доступ к «святая святых». Мы открываем черепную коробку и видим мозг. Все то, что происходит дальше, гораздо серьезнее, сложнее и опаснее.

Раньше в арсенале хирурга был только скальпель, дрель и немногие другие инструменты. Сейчас, даже когда человек находится под наркозом, мы можем контролировать, функционирует ли, скажем, двигательная зона его мозга. Нам в этом помогают специалисты по нейрофизиологии — они анализируют мышечный ответ при стимуляции той или иной зоны коры. И благодаря тому, что мы можем картировать кору (то есть определять точно во время операции, где находится участок коры, отвечающий за движение, — в лице, руке, ноге), мы знаем, где нам можно удалять опухоль, а где мы не имеем права это делать, потому что это неизбежно приведет к инвалидизации.

Но не все операции мы делаем в условиях полной анестезии. Например, сейчас, к сожалению, не существует методики, с помощью которой во время наркозного сна можно адекватно контролировать функцию речи. Имеется в виду не только сохранность работы мышц, которые отвечают за голосообразование, артикуляцию, — мы должны убедиться в том, что сохраняется способность нормально произносить слова, строить фразы, воспринимать речь. Поэтому если у пациента опухоль распространяется на зоны, которые отвечают за восприятие или воспроизведение речи, мы такие операции проводим в состоянии пробуждения, поддерживая постоянный речевой контакт с пациентом, чтобы уловить малейшие изменения в его речи. Но, естественно, больной бодрствует не всю операцию: никому не приятно слышать, как бор вскрывает его черепную коробку.

О розовой опухоли и синем мозге

Как правило, во время операции нет проблемы визуального определения границы опухоли и ткани мозга. Но в то же время нередко мы видим, что опухоль не имеет четких границ с мозговым веществом. Иногда бывает так, что опухоль и ткань мозга абсолютно неотличимы по цвету. И тогда мы можем ориентироваться только на плотность. Это очень ненадежный метод, который хорош лишь в опытных руках. Сейчас у нас есть способы окрашивания опухолей, когда мы вводим специальные вещества — фотосенсибилизаторы. Эта методика получила название метаболической навигации, или флуоресцентной диагностики. Мы вводим в организм пациента вещество, которое избирательно накапливается именно в опухолевых клетках, а не в клетках мозга. И тогда, например, при направлении в рану света в синем диапазоне опухолевая ткань видится ярко-розовой, а мозговая — синей.

Об отдаленных последствиях операций

Не все «нормальные» последствия операции разворачиваются в первые сутки. Например, совершенно естественная реакция ткани мозга на любое травмирующее воздействие (в том числе и операцию) — отек. Такой процесс достигает своего пика где-то на третьи-четвертые сутки после операции, поэтому мы нередко наблюдаем некоторое ухудшение состояния пациентов именно тогда. Мы предупреждаем об этом больных и их родственников, чтобы они не пугались, и даем все необходимые медикаменты.

В России считается нормой держать пациента в клинике до снятия швов. На самом деле во всех цивилизованных нейрохирургических клиниках пациента держат ровно столько, сколько он нуждается в помощи нейрохирурга. Но мы работаем с пациентами из отдаленных регионов и потому не можем быть уверены, что, когда они вернутся домой, с ними все будет в полном порядке. И для нас спокойнее продержать их 7 суток до снятия швов, увидеть, что рана зажила хорошо, что нет проблем, связанных с мягкими тканями, через которые выполнялся доступ. Отдаленные последствия могут быть, но крайне редко — например, проблемы с заживлением кости. Однако сейчас мы используем очень хорошие антибиотики и не вызывающие отторжения материалы, и даже если мы закрываем дефект черепа искусственными имплантами, современные методики позволяют снизить до минимума частоту воспалительных осложнений.

Об операциях через нос

Я работаю на границе двух специальностей — лор-хирургии и нейрохирургии. Обычно для этого привлекают двух и более специалистов, но у меня была возможность освоить обе специализации, и теперь я занимаюсь очень узкой группой заболеваний.

Есть такое понятие, как краниофациальные опухоли — то есть те, которые находятся не только в полости черепа (чем занимается нейрохирургия), но и за ее пределами (лор-хирургия). То есть опухоль растет и внутрь, и наружу. Посмотрев в зеркало, человек может увидеть верхушку айсберга. Например, выпячивание глаза. Или может ощущать нарушение носового дыхания, заметить какие-то выделения, кровотечения из носа.

Мы сотрудничаем с офтальмологами, занимаемся диагностикой и лечением новообразований глазницы, делаем биопсии малотравматичным путем — эндоскопически (с помощью оптических приборов, снабженных осветительным устройством. — БГ) через нос, без разрезов на голове, мы также аналогичным методом удаляем опухоли. Мы можем сделать спасающую зрение операцию. Например, если имеет место компрессия зрительного нерва, то есть зрительный нерв, который проходит в костном канале, оказывается замурованным. При распространении опухоли в него зрение под угрозой. Если не сделать декомпрессию (удаление части костной стенки на всем протяжении канала), то пациент в результате дальнейшего лечения может потерять зрение, равно как и в результате прогрессирования заболевания.

Слово «трепанация» пугает пациентов. Они обеспокоены тем, что им придется постричься «под ноль», но на сегодняшний день мы полностью практически никого не стрижем, только сбриваем волосы в области разреза кожи, который находится в пределах волосистой части головы. Конечно, пациенту приятно узнать, что у него не будет разрезов снаружи при тех операциях, которые делаю я, но нужно помнить, что любая эндоскопическая операция — это та же самая травматизация тканей, только через нос. И ранний послеоперационный период связан с определенным дискомфортом и даже болезненными ощущениями.

Сначала я изучал микрохирургический доступ, потом стал заниматься эндоскопией, в итоге я владею обоими методами. И если вдруг во время хирургического вмешательства возникает сложность и требуется трансформировать операцию в открытую, с трепанацией черепа, я могу это сразу же сделать.

О трудных операциях

В нашем институте оперируют малодоступные опухоли — в глубинных структурах, стволе головного мозга (находится между полушариями большого мозга и спинным мозгом. — БГ). Ствол — это критическая структура, самый важный отдел мозга с точки зрения жизнеобеспечения. Он, например, отвечает за сердечную деятельность, дыхание, регуляцию функции внутренних органов. Если ствол мозга разрушен, организм человека не может жить. Конечно, долгое время считалось, что опухоли ствола мозга и близлежащих структур представляют собой тупиковую ситуацию. Сейчас мы имеем возможность ряду пациентов с такой патологией помочь. 

Нормальный врач должен понимать, что для выполнения таких операций требуется не только квалифицированная бригада, операционный микроскоп и микрохирургические инструменты, но и наличие дополнительных методик: нейрофизиологический мониторинг функций и картирование мозга, флуоресцентная диагностика, контроль радикальности удаления опухоли непоредственно во время операции с помощью компьютерной, магнитно-резонансной томографии или ультразвукового сканера, допплерография сосудов головного мозга, нейронавигация. Эти методы направлены на то, чтобы операция была выполнена безопасно и функциональный исход операции был максимально приближен к тому, что ждет от хирурга пациент. У нас в институте все это делают, поэтому в сложных случаях врачи присылают пациентов из регионов к нам.

Об операциях с помощью лазера

Меня довольно часто спрашивают: «Доктор, меня будут оперировать лазером?» Почему-то у людей есть странное представление о том, что лазер обладает какими-то волшебными свойствами и является самым прогрессивным методом хирургического воздействия. У нас есть хирургический лазер, и в определенный период мы его широко использовали (скорее как дань моде тех времен). Но сейчас он у нас стоит в темном укромном месте, потому что он показал себя совсем не лучше, чем те удобные и эффективные микрохирургические методики, которыми мы пользуемся в повседневной практике.

О лечении без операции

Благодаря совершенствованию методов лучевого лечения мы сейчас имеем возможность отказаться от многих операций. Например, при опухолях небольшого размера, которые выявлены случайно и никаких симптомов еще не вызывают. В этом случае мы можем предложить пациенту радиохирургические методы лечения или лучевую терапию на современных высокоточных аппаратах. Я говорю о «Гамма-ноже» и «Киберноже».

«Гамма-нож» отлично справляется с небольшими (до 3 см в диаметре) образованиями головного мозга — не только опухолями, в том числе и множественными, но и некоторыми артериовенозными мальформациями (спутанный клубок артерий и вен. — БГ). Для «Киберножа» спектр показаний значительно шире. Мы можем отправлять на такое лечение пациентов с более крупными образованиями. Кроме того, в нашей практике бывают случаи, когда опухоль включает в себя крупные артерии и черепные нервы. И в связи с этим ее удаление технически не выполнимо из-за того, что операция представляет собой многочасовое кропотливое препарирование этих образований, что является очень рискованным процессом. Даже в самых умелых руках риск повреждения таких структур при попытке их выделения из опухоли очень высокий. Но сейчас мы можем ограничиться частичным удалением опухоли, а на неудаленную часть воздействовать с помощью лучевой терапии. И тем самым в большинстве случаев контролировать рост опухоли. 

Что можно принять за опухоль

Иногда мы сталкиваемся с нехирургическими патологиями, которые могут выглядеть как хирургические. Например, рассеянный склероз, при котором хирургическое вмешательство противопоказано. Вот у человека возникает симптоматика: например, слабость, или нарушение чувствительности в ноге или руке, или выпадение участка поля зрения — являющаяся поводом для обследования. На магнитно-резонансной томограмме выявляются очаги в белом веществе головного мозга — типичная картина при рассеянном склерозе. Но если рентгенолог недостаточно осведомлен в этой области, он может расценить это как опухоль. Тогда пациент попадает к нейрохирургу. В этом случае очень важно, чтобы у нейрохирурга была настороженность в отношении такой ошибки и он обратился к знающему нейрорентгенологу.

Об эпилепсии

Частые потери сознания всегда должны настораживать. В частности, нужно иметь в виду, что у человека возможна эпилепсия. Она характеризуется судорогами с выключением сознания либо без него. Но вообще, она может иметь самые разнообразные проявления: от судорог, вовлекающих все тело на фоне временной утраты сознания, до коротких эпизодов «замирания», от внезапных необычных ощущений (вспышки света, сильный запах) до длительных эпизодов, напоминающих лунатизм, когда пациент, находясь в бессознательном состоянии, совершает привычные действия, общается с людьми, перемещается в пространстве. Тогда мы обязательно должны разобраться в ситуации — почему это происходит.

Сейчас есть возможность быстро и просто поставить диагноз, понять, есть у человека эпилепсия или нет. В большинстве случаев эта проблема требует нехирургического лечения — пациенту назначают противосудорожные препараты, которые контролируют приступы. Но в ряде ситуаций наше вмешательство необходимо, потому что существуют так называемые фармакорезистентные формы эпилепсии — устойчивые к медикаментозной терапии, когда высокие дозы даже нескольких препаратов не помогают контролировать приступы. И тогда мы должны понять, есть ли такое изменение структуры вещества мозга, которое является причиной эпилепсии. Например, нарушение развития коры головного мозга — так называемая корковая дисплазия. Или склероз гипокампа (гибель нервных клеток и разрастание соединительной ткани в глубинных отделах височной доли), который часто сопровождает эпилептических приступы. И тогда мы должны рассматривать возможность хирургического лечения.

Об аневризме

Человек, у которого нет никаких жалоб, вряд ли может предполагать, что у него есть аневризма (расширение просвета сосуда. — БГ). Как правило, основным проявлением аневризмы является ее разрыв, приводящий к внутричерепному кровоизлиянию. Иногда аневризма протекает как опухоль, в таких случаях она достигает больших размеров и давит на окружающие структуры, например на глазодвигательный нерв, в результате чего наблюдается опущение верхнего века, практически полное ограничение движений глаза, расширение зрачка. При обследовании пациентов с некоторыми опухолями на основании мозга следует учитывать возможность того, что это на самом деле крупная или гигантская аневризма.

О загранице

За границу мы ездим учиться, привозим сюда лучших хирургов для мастер-классов. Но я не вижу необходимости отправлять пациентов за рубеж. Как правило, инициатива лечения за границей возникает у самого пациента. Я понимаю, что многие вещи здесь пугают: важна ведь не только операция, но и послеоперационный уход. Пока, на мой взгляд, в нашей стране эта часть оказания медицинской помощи в значительной степени нуждается в развитии. Конечно, в этом плане возможности зарубежной медицины гораздо лучше.

Есть много направлений в нейрохирургии, которые мы начали осваивать спустя несколько лет, после того как эти методики появились на Западе. Но в некоторых случаях сейчас наш опыт значительно превышает тот, что есть у людей, разрабатывавших определенные направления. Просто потому, что к нам в НИИ стекаются пациенты со всей России.

О настрое пациента

Конечно, очень большое значение имеет психологическое состояние пациента. Повлиять на то, сдастся человек или будет бороться, мы можем мало. Этим, скорее, должны заниматься медицинские психологи. Но сейчас это направление в нашей работе только развивается. Нужно сформировать у пациента мотивацию к тому, чтобы не опускать руки, бороться за свое здоровье несмотря ни на что, в том числе и на ту «информацию», которая в изобилии присутствует в интернете, особенно на форумах. Есть целые книги на тему того, как настрой человека помогает ему выжить. Например, книга Давида Сервана-Шрейбера «Антирак», она написана человеком с глиобластомой, который прожил немалый срок для такого диагноза. На мой взгляд, в развитии болезни очень большую роль играет психологический аспект, подсознание. Если бы мы могли раскопать эту историю и выйти на понимание того, как подсознание влияет на возникновение опухолевых заболеваний, мы бы гораздо лучше и эффективнее влияли на течение болезни.