Врачи большого города. Нефролог

Возраст: 39 лет.

Образование: окончил Московскую медицинскую академию им. И.М.Сеченова (сейчас — Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова), ординатуру по терапии в ММА им. И.М.Сеченова, aспирантуру по нефрологии на факультете послевузовского профессионального образования в ММА им. И.М.Сеченова, резидентуру по внутренним болезням в госпитале Святого Луки (Пенсильвания, США), клинический феллоушип по нефрологии в Университете Алабамы (США), исследовательский феллоушип по нефрологии в госпитале Святого Варфоломея (Виченца, Италия), клинический феллоушип по нефрологии и трансплантации почек в Университете Торонто (Канада).

 

Работа: американский медицинский центр «Медси».

 

Регалии и звания: сертифицирован американской коллегией по внутренним болезням и американской коллегией по нефрологии. Лицензирован для работы в США.

---

Про пиелонефрит

​Пиелонефрит с точки зрения строгой науки — это анатомо-гистологический диагноз, то есть такой, который становится очевидным при операции или на трупе, когда врач разрезает почку и обнаруживает, что там есть участок воспаления или шрам, который возник из-за этого самого воспаления. Или ты можешь сделать биопсию по другому поводу и, увидев воспаление и микроорганизмы в ткани почки, сказать, что речь идет о пиелонефрите. Понятно, что для большинства людей такой метод диагностики не подходит. Поэтому врачи опираются на клинические признаки, которые часто очень неспецифичны. То есть сказать наверняка, что у человека пиелонефрит, можно только в «ярких» случаях: температура под 40, боли в поясничной области, воспалительные изменения в моче и в крови, в посеве мочи выделен микроорганизм, способный вызвать пиелонефрит и имеющийся в достаточном количестве, а на ультразвуке есть что-то, сопоставимое с находками при пиелонефрите. Все это сразу, конечно, не всегда встретишь. Обычно в картине чего-то не хватает, и иногда — по вине того врача, который первым увидел пациента. У кого-то была лихорадка и боли в пояснице, но, например, до начала лечения анализ мочи почему-то не сделали, плохо описали другие жалобы, недостаточно внимательно исключили прочие причины лихорадки. А антибиотики назначили сразу. Сделали анализ мочи после — и, если там все нормально, кто-то вполне может подумать: «Это из-за антибиотиков». Врач, который смотрит больного вне обострения, уже не может вернуться назад во времени и переделать несделанные тесты. Так и будет человек жить с диагнозом «пиелонефрит», и что-то изменится, только если болезнь вернется и разберутся с ней в этот раз тщательнее. А причин для лихорадки и недомогания и без пиелонефрита много, причем ряд из них (например, респираторные вирусные заболевания) проходят сами по себе.

О незаметных болезнях почек и неинформированных пациентах

 

Нефрология почему-то всегда считалась очень трудной. На самом деле это несложная сфера — особенно если есть возможность вовремя получать результаты ключевых исследований. Проблема в том, что в учебном курсе на нефрологию отпущено не очень много времени. 

Большинство студентов из курса терапии запоминает, что есть группы пациентов, которые не имеют никаких симптомов, кроме изменений в анализах мочи, а потом вдруг поступают с тяжелой почечной недостаточностью. Действительно, для многих людей возникновение почечной недостаточности неожиданно, потому что болезни почек могут долго не проявляться. В результате у врачей создается впечатление, что у каждого человека с эритроцитами или белком в моче бомба внутри. Недавно был случай, когда районный нефролог сказал пациенту: «Вы скоро попадете на диализ (процедура удаления конечных продуктов обмена веществ и избытка воды из организма. — БГ), и вам останется жить два года». Но большинству пациентов диализ не угрожает. Да и диализ не приговор. Просто врачу в поликлинике спокойнее перестраховаться, и он не вполне отвечает за свои устные прогнозы и рекомендации. 

 

Кроме того, наши врачи, как правило, не ведут долгих разъяснительных бесед, а ресурсов, где есть достоверные сведения о заболевании, не очень много. Из-за того что информации мало, человек не может сам принимать решения, и у него появ­ляется тягостное чувство, что им играют, что он сам не способен повлиять на свою судьбу. Это очень вредное чувство — его, например, называли в числе основных причин психологического слома в концлагерях. 

Человек не верит, что его действия изменят ситуацию, и ощущает себя пассивной игрушкой в руках злых сил. Если же объяснить пациенту, что он может многое изменить и его решения важны, он становится соучастником лечебного процесса. И это само по себе очень психотерапевтично. Нашей медицине тут предстоит пройти большой путь. 

Про качество жизни при диализе

Отправить на диализ — это большое решение, которое действительно сильно меняет жизнь человека. Как минимум три раза в неделю на 4 часа пациент привязан к определенному месту в госпитале. Плюс — время на транспорт, плюс — нередко нехорошее самочувствие после сеанса диализа. Cамо по себе начало диализа чревато осложнениями: человеку нужно поставить специальный катетер в центральную вену либо хирургически создать под кожей доступ для диализа — артериовенозную фистулу. Когда у человека в вене оказывается катетер, это само по себе увеличивает риски заиметь еще большие проблемы со здоровьем. При несоблюдении строгих правил гигиены диализной сестрой или пациентом инфекция с инфицированного катетера попадет прямо в кровоток. Еще нужно сказать, что продолжительность жизни на диализе — меньше, чем у людей сопоставимого возраста. И необоснованное назначение диализа все-таки встречается куда реже, чем неназначение. На данный момент на постсоветском пространстве почечная недостаточность, ее лечение и сопряженные с ним административные проблемы вызывают фрустрацию и у пациента, и у лечащего врача. В США и Канаде назначение диализа — обычная ситуация, система работает как часы. Если все хорошо организовать, включая образование и работу с пациентами, то качество жизни у таких больных снизится не так сильно. При реальной перспективе трансплантации, как в развитых странах, диализ для многих — это только временная необходимость. И у человека есть надежда вернуться к относительно автономной жизни, путешествовать, продолжать работать, рожать детей. В Канаде распространен диализ на дому, ночной диализ — более физиологичные методы, способные улучшить качество жизни некоторым диализным больным.

    

О специализации врачей в США

Пока я учился в России, я нередко слышал, что на Западе воспитывают узких специалистов, которые могут общаться только с компьютером, но не в состоянии прощупать пациента. На деле все не так. Там врач, пока шел к этой своей специализации, пробыл год в программе по внутренним болезням, а потом 5 лет в общей хирургии. С раннего утра до поздней ночи — постоянно на бегу из операционной в интенсивную терапию, а оттуда — в приемное отделение. После этого он при желании может проучиться еще от 3 до 6 лет в программе узкой специализации, например по кардиохирургии. Причем все делается без отписок, и поэтому в итоге практически любой врач может ра­ботать и хирургом, и терапевтом, и в отделении интенсивной терапии. Он не в теории знает об аппарате ИВЛ, но умеет правильно подобрать режим вентиляции, способен оценить результаты метаболиче­ских исследований для подбора питания больного и не забудет про профилактику тромбоэмболии. Пусть потом ему никогда не придется заменить собой интенсивиста, но он будет говорить с интенсивистами на одном языке. У нас же практика в отделениях интенсивной терапии в процессе обучения проходит формально, терапевту мало что дают делать руками, и в принятии важных решений он не участвует.

Об анализе мочи и неправильной диагностике

С анализом мочи бывают проблемы. Чтобы правильно сдать образец, во-первых, нужно соблюдать правила личной гигиены, во-вторых, порцию мочи нужно максимально быстро донести до лаборатории. Если это не происходит, микроорганизмы, которые, скажем, могли попасть туда с кожи и слизистых, размножаются. И представьте: вот человек с утренней мочой дошел в частную клинику, оставил там баночку, в какой-то момент за ней приехал курьер, забрал, довез в коммерческую лабораторию, спустя некоторое время баночку пустили в работу. А теперь подумайте, в каком там титре (титр бактерий — максимальное разведение водной взвеси бактерий, при посеве которой наблюдается их рост. — БГ) выросшие бактерии и что все это может сказать излишне доверчивому врачу. В итоге ­многие лечатся не теми антибиотиками и не тогда, когда надо.

Все эти проблемы в совокупности могут привести к гипердиагностике. Бывает, обеспокоенные мамы приводят на консультацию детей и подростков, скажем, с энурезом и диагнозом «пиелонефрит», а на самом деле у ребенка не то что пиелонефрита, а даже инфекции мочевых путей нет. Или это может быть цистит, который лечится проще и не имеет таких последствий, как пиелонефрит. Конечно, бывают непростые случаи, когда при об­следовании на предмет инфекции мочевых путей выявляется необычная причина: некоторые аномалии мочевых путей, свищ между кишечником и мочевым пузырем, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция и т.д.

О профессиональном удивлении

В российском медицинском сообществе часто спорят, что такое медицинская школа. Обычно под этим понимается какое-то единообразие взглядов и поведения. А мне кажется, что школа — это когда тебя по­стоянно удивляют (в хорошем смысле, конечно), и это стимулирует твое желание учиться. В Канаде, куда я поехал уже зрелым врачом, у меня была пожилая пациентка с тяжелой гипертонией и нарушением функции почек. Она получала до­вольно много препаратов. И как только мы снижали ей давление, функция почек ухудшалась. Плюс креатинин (один из ко­нечных продуктов обмена белков, участвующий в энергетическом обмене мы­шечной и других тканей. — БГ) регулярно поднимался до уровня, при котором можно было начинать диализ. За несколько месяцев мы меняли пациентке терапию 3 или 4 раза, но ничего не получалось. Я уже про себя решил, что больную пора посылать на диализ: другого способа я не видел. Но пациентку взял мой старый опытный коллега. Когда я встретил ее снова, она была с гораздо лучшим контролем гипертонии, не на диализе и чувствовала себя в целом неплохо. Секрета тут никакого не было. Просто я смотрел па­циентку примерно раз в две недели и не мог заниматься такой корректировкой, а он стал записывать ее на прием раз в три дня и делать мелкие изменения в назначениях. Обычно у тебя запись на несколько недель вперед, и если ты кого-то записываешь чаще, то ты сам себе усложняешь работу: ты должен тратить на прием пациентов свое личное время, принимать в обед или смотреть каждого больного быстрее. Так что он совершил поступок и кое-чему научил меня.

Про американскую резидентуру

Американцы каждый год набирают массу людей в медицинскую резидентуру. Больше 20 процентов приезжающих на обучение медиков — это граждане Индии и Пакистана. На Россию приходится меньше процента, хотя мы выпускаем большое количество врачей, которые в массе своей недовольны тем положением, в котором находятся. Несмотря на это, в основном из-за низкого качества образования, плохого знания разговорного языка мы почти не выпускаем врачей, способных войти в систему резидентуры, не то что выйти из нее. Американцы говорят, что их резидентура — это помощь развивающимся странам: «Мы вас выучили, а вы потом едете обратно в свою страну». Понятно, что делают это они не из чистого альтруизма: им нужны чернорабочие медицины, которые будут сидеть в приемном отделении, дежурить ночами, работать в «гетто» мегаполисов, куда не идут коренные американцы. 

Как только ты заканчиваешь резидентуру, ты становишься специалистом в своей области и уже претендуешь на другую работу и на другие деньги. В итоге если все врачи после резидентуры останутся в Штатах, усложнится ситуация на рынке труда для врачей — граждан страны. Поэтому после окончания резидентуры многих не граждан США как минимум на два года отправляют в родную страну. Это не единственная причина, по которой наши граждане после резидентуры возвращаются в Россию, — у нас здесь семьи, дома, друзья. Но, к сожалению, система пока не способна принять таких людей ни организационно, ни концептуально, и спустя некоторое время большинство врачей снова уезжает за границу.

Про отношения с начальниками

На данный момент я работаю как врач по внутренним болезням (у меня двойной диплом, я не только нефролог). На «острую» нефрологию в интенсивной терапии, которой мне больше всего нравится заниматься, здесь небольшой спрос. Да и зарплаты в профильных клиниках такие, что прокормить семью непросто. Кроме того, в российской нефрологии давно расставлены силы, и у меня нет особого желания кому-то что-то доказывать: такой процесс сопряжен с дрязгами. В резидентуру я уехал отчасти потому, что мне не нравились особенности местного медицинского администрирования. Да, многие из врачей по всему миру — непростые в общении люди, и конфликты с руководством есть везде, но вопрос в том, как они урегулируются и кто все-таки побеждает в медицинском начальнике — врач или администратор. Для нашего руководства в целом более характерен взгляд на врачей как на своих вассалов, а не как на коллег. Пока я могу себе позволить более комфортную рабочую обстановку и работаю в частной клинике.