Врачи большого города. Колопроктолог

Возраст: 34 года.

Образование: окончил Московскую медицинскую академию им. И.М.Сеченова (сейчас — Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова), ординатуру и аспирантуру по хирургии в ММА им. И.М.Сеченова, прошел первичную специализацию по колопроктологии в Государственном научном центре колопроктологии, трехгодичную научно-клиническую стажировку в Cleveland Clinic Florida (США).

Работа: руководитель клиники колопроктологии European Medical Center.

Регалии и звания: единственный американский сертифицированный колопроктолог в России (International Clinical Colorectal Fellow), соавтор 4 глав в руководствах по колопроктологии США, более 10 публикаций на иностранных языках в профильных журналах. Член веб-комитета и вице-председатель комитета по видеообразованию Американского общества колоректальных хирургов (The American Society of Colon and Rectal Surgeons), член Американского колледжа хирургов (The American College of Surgeons), Общества американских гастроинтестинальных эндоскопических хирургов (The Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeon), Евразийской ассоциации колоректальных технологий (Eurasian Colorectal Technology Association).

О хороших хирургах

Колопроктолог в России — это чаще всего человек, который лечит геморрой и анальные трещины. В США же нас называют колоректальными хирургами. Мой американский босс Стивен Векснер в один день мог иметь несколько операций: по поводу свища прямой кишки, анальной трещины, геморроя, рака прямой кишки, неспецифического язвенного колита. И это показатель уровня хирурга: у него одинаково хорошо все получается. Но в России таких универсалов мало.

Колопроктология — изначально это субспециализация общей хирургии: в США сначала надо пройти 5 лет общехирургической ординатуры, а затем год специализации по нашей профессии. Парадоксально, но российские колопроктологи часто именно проктологи — не проходят общехирургическое обучение, они иногда даже не имеют опыта проведения аппендэктомии (удаление воспалившегося аппендикса. — БГ).

Есть еще и другая проблема: когда общие хирурги (занимающиеся преимущественно аппендицитами, холециститами, грыжами) решают оперировать пациента с онкологией толстой кишки. Иногда это страшно. В брыжейке (складка брюшины, подвешивающая и фиксирующая внутренности. — БГ) лежат лимфатические узлы. Для того, чтобы четко разграничить II и III стадию онкологического заболевания, нужно вырезать как минимум 12 лимфоузлов и исследовать их в лаборатории. Почему это важно? II стадия не требует химиотерапии, III — требует. Это большое решение для здоровья пациента. Известно, что в общей хирургии часто накладывают зажимы близко к кишке, то есть практически не трогают брыжейку. Дело в том, что дальше идет достаточно толстый, питающий эту область кишки сосуд. Если его повредить, он будет сильно кровить. Хирурги зачастую опасаются этого повреждения, убирают опухоль и вместе с ней лишь пару лимфоузлов. Все. Во время операции я оголяю этот сосуд, его основной ствол, дохожу до аорты, оголяю ее и стандартно вырезаю значительное количество лимфоузлов (на недавних операциях — около 40–50). И в этом случае можно четко сказать, что у этого человека. Если же получить меньшее количество лимфоузлов, то можно ошибиться — и, вероятно, разовьется рецидив заболевания. Тогда часто можно услышать, что врач произносит сакраментальную фразу: «Ну, это же рак. Что вы хотите?» Это, конечно, рак, но слагать с себя ответственность никак нельзя. Операцию с удалением двух лимфоузлов сможет провести и ординатор. Это занимает 30 минут — 1 час, а удаление 50 лимфоузлов занимает 3–4 часа. Еще и потому, что там вдоль аорты и в малом тазу (при операциях по поводу рака прямой кишки) есть нервы, которые желательно сохранить, иначе не будет адекватного качества жизни после операции. Если повредить нервы у женщин, могут развиться проблемы с дефекацией и мочеиспусканием, у мужчин — нарушения эрекции, эякуляции. В России знают и делают такие операции в общепринятом мировом стандарте немногие.

Хочется прийти к системе, которая когда-то сработала в Норвегии. Там тоже дела шли не очень хорошо, и было решено всех хирургов по очереди тренировать. За 5–10 лет норвежцы получили многократное уменьшение рецидивов, вызванных дефектами методик операций. 

О геморрое и свечках

Большинство людей имеют геморрой, и ничего страшного в этом нет. Не все геморрои надо оперировать, кто-то с таким заболеванием спокойно живет до конца своих дней и не обращается к врачу. Для профилактики этой болезни чаще всего просто надо исключить запоры, твердый стул — и все, симптоматика пройдет. Что такое геморрой? Это тонкая нежная «губочка» из сосудов на выходе из прямой кишки — в заднем проходе. Геморроидальная ткань — это не бесцельная структура: она нужна для частичного обеспечения функции держания стула. И когда идет твердый стул, он просто ее как бы сдирает, травматизирует. В итоге все кровит, воспаляется и отекает.

Как избежать твердого стула? В день нужно пить около 2 литров жидкости и съедать граммов 35–40 пищевой клетчатки. В Африке эта цифра достигает 80 граммов, и жалобы на геморрой, анальные трещины на этом континенте в разы меньше. Европейцы и американцы съедают по 5–12 граммов, и недостаток пищевого волокна приводит к твердому калу и запорам.

Когда приходит пациент с таким заболеванием, нужно выяснить, что именно беспокоит человека: геморрой кровит, выпадает, болит, мешает жизни, половому контакту — что именно? Внутренний геморрой делится на 4 стадии: первая — кровит, вторая — кровит, выпадает и сам заправляется внутрь, третья — кровит, выпадает и нужно помогать заправлять рукой, четвертая — кровит, выпадает и рукой уже не заправляется. Первую, вторую и даже частично третью стадии можно лечить консервативно с хорошим результатом. Если при третьей стадии такое лечение неуспешно, нужно идти на хирургическое вмешательство. Но даже в этом случае сразу нежелательно пациента уговаривать на операцию. Потому что он в стрессе — надо поговорить, успокоить, сказать: «Давайте мы попробуем самую современную консервативную терапию». Лишь в случае неудачи этой терапии можно обсуждать  операцию. Но тогда это совершенно другой пациент, он понимает, что мы попытались сделать все, и эффект недостаточен для обеспечения желаемого ему качества жизни. Оперировать надо жалобы пациента.

И не всегда надо назначать свечки! В Кокрановском обзоре по лечению геморроя очень мягко и политкорректно описана доказанность эффективности использования свечей и мазей — она близится к нулю. Но даже в Америке объем продаж свечек — миллионы, миллиарды долларов. Их можно приобрести без рецепта, и пациенты сами пачками назначают и используют разнообразные местные средства.  

О табу на разговоры о колопроктологических проблемах

У нас в России не принято говорить о диарее, запоре, недержании газов, кала или мочи. Но многие женщины после 50 страдают от непроизвольного мочеиспускания или недержания газов — спросите у своей бабушки. Такое происходит при резком чихе или в автобусе, когда вдруг неожиданно качнуло. Это проблема, но это лечится —  иногда консервативно, а иногда при недержании мочи достаточно прооперировать пациентку и установить хирургически маленькую сеточку, которая помогает значительно улучшить ситуацию. А при недержании кала и запорах есть новый метод лечения — сакральная нервная стимуляция. В России такую операцию делали раз или два: это все довольно дорого — аппарат стоит 10–12 тысяч долларов. Суть в том, что в спинной мозг вживляется такая штука, которая его стимулирует. Люди после этого оживают. Жизнь снова приобретает краски. Они забывают о необходимости носить памперс, могут позволить себе пойти в театр и посмотреть всю постановку. То, что для здоровых людей банальная рутина, для больного человека становится праздником.

О язвенном колите и болезни Крона

Язвенный колит — очень интересная болезнь для врачей-исследователей, но неприятное страдание для пациентов. Проявляется она воспалением слизистой толстой кишки и прямой кишки — и как следствие, частый жидкий стул при обострениях, нередко с примесью крови. Причин никто до сих пор не знает. Лечение пожизненное. Помимо прочего, проблема еще и в том, что на фоне хронического воспаления увеличивается риск развития рака толстой кишки. Принято ежегодно эндоскопически осматривать толстую кишку и оценивать ее состояние. Как только мы видим даже маленькую дисплазию (неправильное развитие тканей. — БГ) в кишке, мы должны убрать всю ее. Просто через 3–6 месяцев там будет рак, который распространится, как пожар по степи. И чем дольше пациент имеет это заболевание, тем выше риск такого перерождения толстой кишки.

В российской медицине сейчас постепенно происходит смена парадигмы мышления гастроэнтерологов. Они стали понимать, что колоректальные хирурги могут помочь таким больным. Та революция в алгоритмах лечения неспецифического язвенного колита (НЯК), что произошла на Западе в 1980-х годах, наконец докатилась и до нас. Кроме экстренных показаний к оперативному лечению НЯК появились и плановые. Ведущие гастроэнтерологи России поняли, что неспецифический язвенный колит можно лечить хирургическим путем. Теперь осталось обучить остальную армию терапевтов.

Для терапевтов неспецифический язвенный колит и болезнь Крона очень похожи. Это воспалительные заболевания кишечника, неясного происхождения, и консервативной терапией, «таблетками», часто можно убрать симптомы. Но для хирургов есть огромная разница. Язвенный колит можно излечить хирургически с очень хорошим результатом: человеку не нужно будет больше пить различные таблетки и/или гормоны (от вынужденного длительного приема которых возникают серьезные осложения), он будет ходить в туалет контролируемо 4–6 раз в день (и даже, может быть, меньше), значительно снизится риск возникновения рака толстой кишки, женщины смогут рожать без обострения заболевания. Болезнь Крона другая — она поражает не только толстую и прямую кишку, но и желудок, рот, тонкую кишку, часто образуются свищи. Болезнь Крона иногда мучительнее, чем раковые опухоли. Ее нельзя победить хирургически, мы лишь лечим осложнения болезни. Тут первая скрипка — гастроэнтерологи, хирурги лишь помощники.

Болезнь Крона проявляет себя и жидким стулом, и болями в животе, и кишечной непроходимостью, и часто свищами возле заднего прохода. Во всех лекциях и сообщениях для терапевтов и общих хирургов я пытаюсь донести мысль — если у человека второй или третий рецидив свищей, обязательно нужно проверить пациента на наличие болезни Крона. 

Об анальных трещинах

В последнее время стало ясно, что анальные трещины можно и нужно лечить без операций. Не всегда, но чаще, чем это делают в России. Современная теория развития этой болячки обоснована так: когда у человека возникает анальная трещина (чаще всего после запора или другой травматизации слизистой заднего прохода), ему больно, рефлекторно сжимается задний проход, это снижает кровоснабжение травматизированной слизистой, и ранка долго заживает. Если достигнуть адекватного обезболивания и расслабления, то трещина заживет. На Западе этого добиваются с помощью специальных мазей и лекарств. Получается, что 90% острых и 75% хронических трещин не надо оперировать.

У нас же чаще прибегают к хирургическим вмешательствам. В чем заключается операция? Разрезается часть внутреннего сфинктера (одной из двух мыщц, держащих стул и предотвращающих неконтролируемую дефекацию) — тогда спадает напряжение. Все бы ничего, но сейчас стало понятно, что через 20–30 лет у значительного процента этих людей (по разным данным — 11–22%) возникает снижение функции держания газов или, что хуже, стула.

Поэтому важно получить качественную консультацию врача-колопроктолога, который подробно обяснит преимущества, возможные осложнения предлагаемого метода лечения и, самое главное, альтернативы лечения. Это стандарт в американской медицине, так учат всех ординаторов.

Еще важно, чтобы эту боковую сфинктеротомию делал опытный колопроктолог, который досконально представляет анатомию анального канала — очень небольшой структуры. Хирург, который не имеет таких знаний, может махнуть, разрезать этот сфинктер, а вместе с ним и основной — наружный сфинктер. Почему я категоричен в этом вопросе? Однажды пришлось долечивать своего коллегу-уролога. Он имел анальную трещину и легкое течение неспецифического язвенного колита. Он по знакомству пришел к одному хирургу, и тот как раз перерезал оба сфинктера. А на фоне этого стресса у пациента активизировался язвенный колит. И мужчина не мог держать стул. А при таком заболевании позывы к дефекации — 15–25 раз в день, стул жидкий, кровавый. Это безумно больно. Пациент к нам приехал никакой, в памперсе. С помощью гастроэнтерологов нам удалось взять под контроль течение язвенного колита, но сфинктер «починить» уже нельзя. И 40-летний мужчина будет жить с этим до конца своих дней.

О здравом смысле

Хирург прежде всего должен обладать здравым смыслом. Некоторых пациентов с онкологией толстой и прямой кишки не надо оперировать. У нас, к сожалению, диагностика рака на очень плохом уровне — где-то 50% пациентов, которые к нам приходят, изначально неоперабельны как по основной болезни, так и потому, что у них есть метастазы в печени. В таком случае современные стандарты зарубежных онкологов говорят — оперировать не надо: если метастазы в печени, значит, раковые клетки уже в кровяном русле и распространились по всему организму. Необходимо провести химиотерапию или комбинированную лучевую и химиотерапию, затем снова обследовать больного и только потом, возможно, оперировать. В некоторых случаях приходится проводить химиотерапию просто для продления жизни. Иногда онкологи на местах не предлагают эти варианты: думают, что пациент такое лечение не переживет. Но если проводить терапию современными препаратами, под наблюдением кардиолога, невролога, то иногда это продлевает жизнь с сохранением ее качества. Ведь если для нас с вами пара недель жизни — это всего лишь набор будней и бытовой суматохи, то для пациента с онкологией это шанс пообщаться семьей, насладиться общением с детьми, внуками, возможность решить какие-то проблемы, на которые раньше не хватало времени. 

О стеснительности и колоноскопии

К колопроктологу чаще всего приходят люди, которые 3-4 года не могли дойти до врача. Им просто стыдно прийти к такому специфическому доктору. А между тем нужно не просто идти к колопроктологам, когда возникают проблемы с дефекацией, кровь, слизь в стуле, боли в животе, утренняя слабость, но и проходить колоноскопию после 50 лет. Колоректальный рак на 95% предотвращаем. Если мы находим в кишке маленький полипчик, то просто его удаляем, чтобы он уже никогда не превратился в рак. Большинство пациентов, которые у нас сейчас лежат, просто вовремя не сделали колоноскопию. Я не знаю, как заставлять проходить эту процедуру. Да, есть необходимость подготовки к исследованию, но уже не надо делать клизмы, можно проводить исследование без дискомфорта и с наркозом.

В New England Journal of Medicine относительно недавно опубликовали статью, и в ней был наглядный график: от чего люди умирали в 1900 году — это пневмония, ОРВИ, инфекции, в 2010 году на первом месте сердечные заболевания, на втором — рак (у мужчин рак простаты, желудка, кишки, легких и иногда ротоглотки, у женщин — онкогинекологические заболевания, рак груди, кишки, желудка, легких). Вот если все это после 50 лет проверять регулярно — будет счастье.

О трудностях перевода

К сожалению, в целом у врачей уровень остаточной образованности после выпуска из института очень низкий. Я даже не говорю о подписке на какие-то издания — некоторые элементарно не знают, что такое PubMed (база всех медицинских научных статей, когда-либо опубликованных. — БГ). А основной выcокоинформативный справочник по медицине uptodate.com, боюсь, вообще мало кто читает. Там тем временем очень удачно написанные тексты, квинтэссенция по всем болезням.

Русскоязычные медицинские сайты читать просто нельзя, большей частью это компиляция других статей. В лучшем случае люди публикуют там куски своих диссертаций, которые они когда-то списали у кого-то другого, а тот человек в свою очередь пользовался английской статьей 1960 года, да еще и перевел неправильно. Мне как-то давали на рецензию диссертацию по язвенному колиту. В основе диссертации была мысль, которую заимстовали из одной западной статьи: «Хирургия язвенного колита — это бред, и делать операции не надо». Думаю: «А зачем же тогда мой американский шеф прооперировал тысячи людей с язвенным колитом?» Я нашел цитируемую статью (в России это обычно платно, и наши ученые ограничиваются кратким содержанием — абстрактом) и понял, что автор просто-напросто неправильно перевел фразу, смысл которой ровно противоположный.

Я не пессимист, но реально вижу огромные объемы работы по образованию врачей. К сожалению, сейчас в колопроктологии мало на кого можно опереться. В России таких врачей должно быть несколько тысяч, а нас несколько сотен. Но приятно видеть усилия, прикладываемые нашими коллегами по всей стране. Это те искры, из которых «возгорится пламя».

О своем эго и отношении к пациентам

Известный хирург Валентин Маят часто говорил:  «К пациентам нужно относиться как к родственникам и читать хотя бы 10 страниц медицинской литературы в день». Другой доктор сказала еще проще: «Наша профессия требует человечности и профессионализма». Мы иногда за своими белыми халатами забываем, что послезавтра можем оказаться на месте пациентов.

Обязательно нужно попытаться понять, что поменялось в жизни человека с болезнью, от чего он больше всего хочет избавиться. Для кого-то маленький узелок при геморрое — это пустяк, бог с ним. А для молоденькой девушки, которая собирается замуж, это трагедия. И себя нужно ставить на место пациента. В хирургии важно усмирять свое эго, не делать операции, когда это ухудшит жизнь человека. Ты можешь идеально прооперировать, но пациент в долгосрочной перспективе не выиграет. Так бывает, например, при раке с метастазами.

О геях

Я очень спокойно отношусь ко всем пациентам. Этому меня научила стажировка за границей. В Москве колопроктологи не любят смотреть геев. Очень мало толерантных врачей, так называемых гей-френдли-докторов. Но люди с такой сексуальной ориентацией чаще остальных заболевают раком анального канала. У женщин берут мазок на вирус папилломы человека. Там есть онкогенные штаммы. Геи от женщин в этом смысле не сильно отличаются. У них в заднем проходе эти онкогенные вирусы вызывают рак анального канала. И такой вид онкологического заболевания стал распространеннее в два раза. Я даже купил специальный аппарат, который приспособлен для того, чтобы выявлять дисплазию в анальном канале. Ее удалил — и рака не будет.