Врачи большого города. Кардиохирург

Возраст: 41 год.

Образование: окончил лечебный факультет Московского медицинского стоматологического института, интернатуру и ординатуру по сердечно-сосудистой хирургии в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Работа: ведущий научный сотрудник отделения хирургии пороков сердца Российского научного центра хирургии им. академика Б.В.Петровского.

Регалии и звания: кандидат медицинских наук.

О пороках сердца без симптомов

Если вам 20 лет и вы еще не делали эхокардиографию (ЭхоКГ) сердца, это ненормально. Бывает, у взрослых проявляются врожденные пороки сердца. Эти патологии в течение жизни не являются причиной каких-то жалоб, их можно увидеть только на ЭхоКГ. Можно дожить до 40–50 лет и не знать, что у тебя порок сердца. Вы можете и должны прийти к терапевту и сказать, что хотите пройти ЭхоКГ, не имея при этом никаких жалоб.

Пороки сердца проявляют себя по-разному — в зависимости от того, какой клапан поражен. Митральный стеноз (сужение митрального клапана сердца. — БГ) дает о себе знать постепенно. Например, появляются жалобы на одышку. Они постепенно нарастают, и в итоге человек может начать задыхаться в покое — даже лежа в кровати. Желательно, конечно, оперировать намного раньше, когда еще есть возможность сделать пластическую операцию и сохранить свой клапан.

Порок аортального клапана более коварный. Аортальное отверстие может практически полностью зарасти, но при этом не будет почти никаких жалоб: они могут возникать только при какой-то сильной физической нагрузке. И когда жалобы появляются, это уже может быть крайняя стадия порока. Внезапные смерти у спортсменов бывают связаны именно с аортальным стенозом.

О видах пороков сердца

Часто пороки сердца у взрослых развиваются вследствие ревматизма, инфекционного эндокардита (воспаления внутренней оболочки сердца. — БГ), атеросклероза или в результате врожденного нарушения развития соединительной ткани. При ревматизме чаще всего поражается митральный клапан. Как правило, возникает сужение митрального отверстия, и тогда сердце вынуждено работать с двойной нагрузкой, чтобы прокачать кровь через маленькое отверстие. При ревматизме также могут сморщиваться створки клапана. Но если клапан разрушен, ток крови не идет в одном направлении, она сбрасывается обратно, и получается, что сердце должно перекачивать двойной объем крови.

При аортальных пороках сердца иногда все начинается с банальной простуды. Если ее не лечить, может развиться ревматизм, который иногда поражает соединительную ткань, те же клапаны сердца. То есть идет воспаление, за ним сращение створок, постепенно образуются кальцинаты (участки тканей, уплотненные из-за отложения в них солей кальция. — БГ). И все это приводит к пороку, поражаются клапаны сердца, что может в будущем привести к необходимости их замены.

Как распознать порок сердца

Наш диагноз поставить несложно. Нужно начать с банального — послушать больного: есть ли у него какие-то шумы в сердце. Потом обязательно сделать ЭхоКГ. Если после этого исследования возникнут сомнения, можно провести чреспищеводную ЭхоКГ. Это похоже на гастроскопию и эффективно у тучных пациентов, у которых трудно через грудную клетку оценить реальную картину с помощью стандартной ЭхоКГ.

Считается, что у курящих людей риск развития сосудистых заболеваний намного больше. Но чем проверяться чаще, им лучше просто бросить курить.

О запущенных случаях

Конечно, пациенты попадают к нам гораздо позже, чем хотелось бы. Иногда приходят в крайней стадии порока, когда уже операбельность на грани. В таком случае технически операцию реально выполнить, но пациент может просто ее не перенести. В запущенном случае вероятны вторичные изменения — поражаются органы. Это возникает из-за недостаточности кровообращения. Сначала изменения возникают в малом круге кровообращения, это приводит к вторичному поражению легких. Потом, когда начинается застой по большому кругу, повреждается печень, почки и другие органы.

Так как сердце работает с двойной нагрузкой, постепенно начинает уплотняться сердечная мышца, она увеличивается. Но ресурс ее не бесконечен. В итоге это приводит к тому, что нарушается насосная функция, снижается выброс, что иногда служит противопоказанием к операции.

Об остановленном сердце

Мы работаем на остановленном сердце. Поэтому мы подключаем искусственное кровообращение. Сердце не работает только на основном этапе операции. В это время на аорту кладется зажим. Сердце охлаждается, и вводится специальный раствор, чтобы защитить его от ишемического повреждения. Конечно, это не очень полезно, но современные растворы довольно хорошо защищают сердце. Хирурги стараются все сделать быстро. В среднем, если мы меняем один клапан, остановка сердца длится 40 минут. Но иногда мы меняем и два, и три клапана.

Всегда интересно быстро и качественно провести операцию. Любого хирурга эго подталкивает сделать операцию быстрее другого врача, но так, чтобы при этом не страдало качество.

О свиных клапанах, тромбах и непростом выборе

Клапаны, которые мы имплантируем, бывают механические и биологические. Проблема механических клапанов в том, что нужно постоянно принимать антикоагулянтные препараты (средства, тормозящие процесс свертывания крови. — БГ). Это необходимо, чтобы на протезе не образовывались тромбы. Без такой терапии протез не будет нормально функционировать. Биологические клапаны бывают свиными (из клапанов свиней) или из бычьего ксеноперикарда (окружающей сердце оболочки. — БГ). Они проходят специальную обработку, и из них сшиваются клапаны, похожие на натуральные. При использовании биологических клапанов необязательно принимать антикоагулянтные препараты. Только в течение первых трех месяцев после операции (при условии, что нет нарушений ритма). И это большой плюс. Единственный минус — их срок службы ограничен, они подвержены дегенерации. Современные клапаны служат в среднем 15 лет. Потом потребуется замена. Поэтому мы стараемся ставить такие клапаны более пожилым пациентам, старше 65 лет.

О беременных

Как-то в другой клинике я оперировал девушку, у которой до этого уже было два хирургических вмешательства. В достаточно молодом возрасте ей сделали протезирование митрального клапана. Через несколько лет ей поменяли аортальный клапан. В 29 лет она забеременела. Проблема у беременных в том, что им нельзя принимать варфарин, который разжижает кровь. Их переводят на другие препараты, и антикоагулянтная терапия не всегда проводится адекватно. Кроме того, у беременных свои особенности свертывающей системы крови.

На 31-й неделе беременности у пациентки наступил тромбоз митрального протеза. Ей срочно выполнили кесарево сечение. Ребенок родился здоровым. Тромбоз протеза тем временем усугубился, и состояние было критическое — отек легких, она уже была на искусственной вентиляции. Нас попросили приехать, и мы поменяли протез. Реабилитационный период был долгим, но в итоге и у мамы, и у ребенка все хорошо.

Об операции и рисках

Конечно, свой клапан всегда лучше. Если изменения в нем несильные и это не мешает жить пациенту, то зачем делать операцию заранее? Если при показаниях к операции пациент боится, мы можем попытаться повести его какое-то время на обычной терапии, но грань тут тоже существует. Если вести долго, могут наступить те вторичные изменения, которые уже будут противопоказанием к операции. Бывает, пациенты вообще отказываются от хирургического вмешательства. Исключительно из-за страха. Но это редкие случаи: люди сейчас более образованы. Это раньше считалось, что операция на сердце — дело очень опасное и летальность больше 50 процентов. Сейчас, конечно, такого уже нет. Если сравнивать наши результаты с ведущими западными клиниками, у нас результаты не хуже, а иногда и лучше.

Всегда очень сложно решить, взяться ли за лечение человека или уже не предпринимать радикальных вмешательств. Конечно, это обсуждается с пациентом. Но когда все органы работают плохо и понятно, что человек просто не перенесет эту операцию, искусственное кровообращение, проще отказать больному — может, он еще какое-то время протянет на терапии. То есть когда риск операции превышает показания, тогда мы отказываем в операции. Но иногда пациент решает пойти на риск. В этом случае хирург должен принять для себя решение, сможет он это сделать или нет.

О повторных операциях

Есть такое негласное правило: кто оперировал пациента первый раз, тот делает это и во второй. Но повторные операции намного сложнее, и, бывает, другие центры не имеют достаточного опыта. Дело в том, что после первой операции в полости перикарда, который окружает сердце, образуются спайки — сердце надо выделять очень аккуратно. Основные причины повторных операций после протезирования в том, что нарушается антикоагулянтная терапия — это приводит к тромбозу протеза. И вторая причина дисфункции протеза может возникнуть из-за инфекционного эндокардита, который «садится» уже на искусственный клапан. Либо появляется парапротезная фистула: в месте, где вшит протез, ткани поражаются инфекцией, прорезаются нитки, и образуются отверстия рядом с протезом, через которые кровь сбрасывается обратно. Механических поломок протезов сейчас практически не бывает.

Что можно и что нельзя

Как правило, реабилитационный период после операции занимает несколько месяцев. В частности, нужно, чтобы срослась распиленная грудина. После этого можно возвращаться к обычной жизни. Единственное, для механических протезов не очень хороша большая частота сокращений сердца. Поэтому нежелательно заниматься профессиональным спортом, сильно волноваться. Но обычные физические нагрузки можно выполнять, плавать например. И еще очень важно ограничивать себя от инфекционных заболеваний, в том числе от переохлаждения. Если долго держится повышенная температура, обязательно нужно принимать антибиотики.

О психическом состоянии пациентов

Любому хирургу всегда больше нравится оперировать, чем вести прием. Но наша работа заключается и в том, чтобы общаться с больными и до, и после операции. Наши пациенты — особенные люди. Даже человек с хорошим характером, имея долгую болезнь, может стать немного психически неуравновешенным. Эти люди измотаны. И искусство врача в том, чтобы переносить такие тяготы и ни в коем случае не срываться.

О долгом пути в хирургии и страхе

В моем понимании хирургия — это верх врачебной профессии: много ответственности, большая сложность. И специальность достаточно интересная. Уже на третьем курсе остальные специальности показались мне скучными. Эта помощь достаточно радикальная. Но успех операции во многом зависит от слаженной работы всего коллектива: операционной бригады, анестезиолога, перфузиолога, реаниматологов, врачей и медицинских сестер в отделении, которые ведут пациента в послеоперационном периоде. Кому-то может быть интереснее общение с людьми, нравится применять психологические навыки. Но для меня увлекательнее работать в операционной.

Хирурги учатся всю свою жизнь. Если есть цель стать хирургом, нужно к ней начать идти как можно раньше. Последние несколько курсов я подрабатывал в Центре медбратом, потом пришел сюда в интернатуру, ординатуру. Быть хирургом учишься не один год. Сначала ты второй ассистент. Потом становишься первым ассистентом, который начинает и заканчивает операцию (хирург, как правило, приходит только на основной этап). Это все долгие годы. А когда приобретаешь достаточно опыта, тебе доверяют целую операцию. У меня это случилось почти через 10 лет после начала обучения. Большое спасибо моим учителям за то, что я сейчас умею делать и знаю. В частности, моему главному учителю и наставнику — профессору Виктору Алексеевичу Иванову, который сыграл огромную роль в моем становлении.

Когда становишься оперирующим хирургом, это не очень страшно: ты уже много ассистировал, много видел, имеешь уже опыт за плечами. Конечно, волнение и сейчас присутствует в той или иной степени. Это вполне нормальное чувство. Но если ты очень боишься, значит, ты не знаешь, что делать. Такого быть не должно. Вообще операция для хирурга — большой стресс. Со временем к этому просто привыкаешь, и в процессе он не ощущается, но он проявляется уже потом — в усталости.