Врачи большого города. Гериатр

Специалист по здоровью пожилых Владимир Дроздов

Возраст: 49 лет.

Образование: закончил Московскую медицинскую академию им. И.М. Сеченова (ныне Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова).

Работа: кафедра терапии, гериатрии и апитерапии Московского государственного медико-стоматологического университета, Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии.

Регалии и звания: профессор, доктор медицинских наук.

Про особые симптомы у пожилых

Если доктор думает, что он может поставить диагноз пожилому человеку, ориентируясь только на свое знание классических проявлений заболевания, он нередко ошибается. У пожилого больного симптомы, характерные для данного заболевания, могут отсутствовать или оказаться скрытыми, не сильно выраженными. Например, у таких пациентов при желудочно-кишечном кровотечении может отсутствовать рвота «кофейной гущей» — симптомы близки к инфаркту миокарда. А инфаркт миокарда у пожилого человека чаще имеет безболевые формы.

У пожилого человека совершенно по-другому протекает пневмония. Боль в правом боку, кашель с мокротой, температура 39°С — ничего этого может не отмечаться. В связи с возрастом изменяется кашлевой рефлекс и нет такого интенсивного отхаркивания мокроты, нет высокой температуры, потому что нет гиперреактивности (активной реакции на воздействие факторов окружающей среды. — БГ), свойственной молодым. И в первую очередь при пневмонии у пожилого человека отмечаются симптомы интоксикации: слабость, утомляемость, нарушение сознания.

Про грань между нормой и патологией

С возрастом у людей нарушается эластичность легких, уменьшается жизненная емкость легких, изменяется жесткость сосудов, упругость сердечной ткани, снижается кислотность желудочного сока, секреция поджелудочной железы — то есть идет угасание всех основных функций. В этом нет ничего трагического, патологических изменений не происходит — все в пределах нормы. Существуют определенные процедуры, благодаря которым можно установить: то, что происходит с человеком, это в рамках физиологического старения или это заболевание, требующее терапевтической коррекции. Если мы имеем ситуацию, когда состояние пациента на грани между нормой и патологией, то нужно задуматься: а не принесет ли лечение вред?

Я чаще занимаюсь болезнями суставов, остеопорозом у пожилых людей и сталкиваюсь с назначением неоправданно большого количества лекарств другими специалистами. Те препараты, которые мы применяем при заболевании суставов, несут и ряд осложнений. Например, нестероидные противовоспалительные препараты снимают боль и воспаление суставов. Но у пожилых людей они вызывают язвы желудочно-кишечного тракта в три-четыре раза чаще, чем у молодых пациентов. Врач, к сожалению, не всегда принимает во внимание эти последствия, а уж больной тем более. Вместо этих препаратов лучше прописывать физиотерапевтические мероприятия, гимнастику, более мягкие препараты, возможно, не обладающие столь ярким, сиюминутным действием, но являющиеся более безопасными. 

Однако многие считают, что проще сейчас принять таблетку и снять эту боль, чем каждый день заниматься лечебной физкультурой или заставить себя сбросить вес, что нужно для улучшения работы суставов. Большинство таких препаратов находится, к сожалению, в безрецептурном доступе. Пациенты, ориентируясь на рекламу, покупают их. На мой взгляд, рекламировать эти лекарственные средства нельзя. О новых препаратах должен узнавать врач, у которого для этого есть иные источники. 

По тем же причинам важно уметь разумно сочетать различные методы терапии. Это и отличает профессионального врача. Но все-таки в идеале пожилой больной после обследования и назначения лечения должен сходить на консультацию к гериатру, чтобы тот высказал свое мнение по поводу назначенного комплекса лечебных процедур.

Про депрессию

По моим наблюдениям, пожилые люди нуждаются не столько во внимании, сколько в социализации. Допустим, человек всю жизнь работает в одном коллективе, там складываются какие-то хорошие, дружеские отношения. Но эти люди живут в разных концах города. И если они не встречаются на работе, то не встречаются нигде. То есть с выходом на пенсию эти связи теряются. Если у пожилого человека нет семьи, то он остается один. Большое количество людей начинает болеть и умирает как раз в тот период, когда переходят от активной жизни к жизни пенсионера, когда человек перестает ощущать себя нужным. Из-за этого возникает депрессия, которая в таком возрасте серьезнее, чем в молодости, когда еще есть перспективы. В итоге человек фокусируется на состоянии здоровья. И тогда у него появляется еще больше болезней.

В этом случае мы, конечно, рекомендуем начать ходить на какие-нибудь кружки, танцы. Но важно сделать первый шаг. Ребенка мы можем насильно привести в изостудию, на фигурное катание или танцы. Потом, если он втянется, будет заниматься. Но первый шаг делается зачастую без желания ребенка. А пожилого человека никто не приведет, и ему психологически трудно сделать это самому. То есть социальный работник должен помогать не только на уровне «привезти продукты, отвести в больницу», а на уровне включения пожилого в социальную жизнь. Тогда и у врачей будет меньше работы. 

Про вред от лечения

Основные ошибки, с которыми я сталкиваюсь, это когда врач применяет стандартную схему лечения, не учитывая индивидуальных особенностей пациента. Например, мужчине с аденомой предстательной железы назначают неспецифические неселективные бетаблокаторы для лечения гипертонии. Но они ухудшают функцию предстательной железы и могут привести к нарушению мочеотделения. Бывает, назначают препараты для лечения болезней сердца (те же бетаблокаторы), которые ухудшают функцию легких. Для молодого человека это может быть не так заметно. Но у человека с возрастом уменьшается жизненный объем легких, увеличивается ригидность (напряжение мышц. — БГ) грудной клетки и наступает легкая обструкция (затруднение дыхания. — БГ). Она может быть незаметной и выявляться только при тестах с нагрузками. Назначение бетаблокаторов, бывает, делает ее ощутимой, приводит к затруднению дыхания. 

Специалист по здоровью пожилых Владимир Дроздов

Про объемы принимаемых лекарств

В инструкциях к лекарствам обычно пишут, можно ли применять эти препараты детям, с какого возраста, в какой дозе. Для пожилого человека открытых рекомендаций в основном нет, и часто таким пациентам назначают стандартные дозы лекарств. Но метаболизм действующих веществ у этих больных чаще всего замедленный. Поэтому, если пожилому человеку назначить стандартную дозу, это может привести к резкой реакции: например, повышенное давление слишком сильно упадет. Поэтому нужно начинать с минимальных доз и увеличивать их поэтапно. Да, в таком случае потребуется большее количество посещений, но это того стоит.

Про еду и физические нагрузки

Пожилые люди не должны съедать столько, сколько съедали они же в молодости, поскольку с возрастом изменяется функция пищеварительного тракта. Есть люди, которые оставляют свой рацион прежним, они психологически не могут перейти барьер и что-то поменять. В итоге это приводит к ожирению.

Пожилому человеку нужно уменьшать физические нагрузки — кроссы бегать он не должен. Конечно, бывают случаи, когда способности позволяют человеку и в 75 лет активно кататься на горных лыжах. Вредно это или нет — может сказать только врач, выяснив, в каком напряжении находится сердечно-сосудистая система человека при таких нагрузках. Если она на грани исчерпания своих резервов, нагрузку нужно модифицировать — надо ее просто разбить: кататься на тех же горных лыжах не полтора часа, а по 15 минут с перерывами. Самому определить, что является нормой, не получится.

К сожалению, средства массовой информации любят рассказывать про пожилых людей, которые неадекватно оценивают свои физические возможности и поднимают штангу в 100 килограммов. Но что потом случается? При высоких нагрузках пожилой человек может погибнуть от инфаркта миокарда. Вот об этом в СМИ не скажут.

Однако нельзя сказать, что, если человек себя излишне бережет, это меньшее из зол. Такое отношение к себе приводит, например, к развитию остеопороза. Он и так развивается с возрастом, но в этом случае приобретает не физиологические, а патологические темпы. Если сердечно-сосудистой системе не давать определенную нагрузку, ее возможности уменьшаются. Если целыми днями сидеть на лавочке, увеличится вес, что тоже не очень хорошо.

Про теории старения

Каждый ученый склонен считать, что те изменения, которые происходят в организме с возрастом и которые он выявил, являются основными и обеспечивают старение. Я считаю, что старение — это сочетание физиологических изменений, связанных с возрастом, и это генетически запрограммированный процесс. Но пока никакие эксперименты и теории не дают нам стопроцентного объяснения понятию старения.

Многочисленные теории старения сейчас мало влияют на практику, на работу гериатров. В основном искания теоретиков направлены на замедление темпов старения. Мы же занимаемся увеличением продолжительности жизни, что определяется заболеванием, а не темпами старения. То есть если у человека проблемы с легкими, от этого и зависит качество и продолжительность его жизни. И тогда мы применяем соответствующие препараты. На кафедре мы как-то подсчитали: если следовать всем рекомендациям для улучшения состояния пожилого человека и употреблять все препараты, которые доказанно вызывают положительный эффект у пожилых больных, то нужно принимать 20-30 лекарственных препаратов одновременно. Это и антиоксиданты, и витамины, и препараты, улучшающие реологию (текучесть) крови, и многие другие.

Про отношения с пациентами

Врач не может демонстрировать свое личное отношение к пациенту. Да, бывают неприятные люди, но это не должно мне или любому другому врачу мешать с ними работать. Я читаю лекции по гериатрии на курсах повышения квалификации для врачей-терапевтов и всегда говорю им: если вы первый раз общаетесь с пациентом и видите, что он, к примеру, ветеран войны, расспросите его, где он воевал, есть ли у него награды. Может быть, вам будет неинтересно, но это наладит отношения между вами и пациентом. Иногда больной сам начинает рассказывать про свою жизнь, и если его прервать: «Оставьте это для пионеров», он сразу замкнется и мало что вам расскажет даже о своей болезни и будет к вам плохо относиться.

Это не значит, что нужно идти на поводу у больного, позволять ему распоряжаться собственным лечением. Врач должен быть, с одной стороны, очень вежливым и корректным, а с другой — строгим и разделять, что находится в его компетенции, а что находится в компетенции пациента. Нельзя выписывать какой-то препарат, потому что больной так хочет: другу-то его помогло или в газете что-то хорошее про это лекарство написали. Если контакт налажен, если отношения хорошие, то к врачу будут прислушиваться. Если отношения плохие, то пациент может подумать: «Ты это назло не хочешь мне выписать». Пациент должен верить врачу.

По моим ощущениям, чаще всего наладить контакт с пациентами мне удается. Иногда, правда, это бывает трудно сделать. Но любой хороший врач — психолог. С пожилыми людьми во многом приходится работать как с детьми: кого-то надо поощрить, с кем-то нужно построже, у кого-то строгость вызовет нежелательную реакцию.

Не всегда мнение больного о враче говорит о квалификации доктора. Врач может быть истинным профессионалом, но при этом не находить контакта с больным и получать отрицательный результат терапии. Врач бывает излишне любезен, идет на уступки больному, выполняет все его прихоти, что не всегда на пользу пациенту. Но при этом больной говорит: «Какой замечательный врач».

Про западных пациентов и секс

С западными пациентами работать проще: они очень открытые люди. Однажды я проводил занятия с пожилыми немцами, которые путешествовали на корабле по Волге. Мы с ними говорили о том, как предотвратить преждевременное старение. Мы определяли биологический возраст, сравнивали его с паспортным, они проходили простейший тест на депрессию (понятно, ни у кого из них ее не было), говорили о том, как правильно стареть: рациональном питании, налаживании новых связей. И если спрашиваешь, включают ли сюда люди сексуальные контакты, западные пациенты в свои 60 или 70 лет расскажут вам о том, какие радости и проблемы есть у них в этой сфере человеческой жизни. Вы попробуйте спросить у нашего пожилого человека об этом. Сексуальная активность — это нормально и в 50, и в 60, и в 70 лет. Да, на разных этапах она выражается по-разному, но это нормальная жизнедеятельность человека. Ничего постыдного в этом нет. Я пытался спрашивать у наших пациентов — чаще всего они не отвечают или говорят: «Вы о чем? Я давно об этом забыл». У европейца на любой вопрос ты получишь откровенный, точный ответ.

Про любовь к гериатрии

Гериатрия меня привлекает не только тем, что она интересна с врачебной точки зрения: тут нужны нестандартные решения, подходы, — но еще и тем, что это возможность отдать долг пожилым людям. Забота о пожилых — это признак цивилизованного общества. Наши бабушка с дедушкой, не наши бабушка с дедушкой — они создали ту страну, в которой мы живем сейчас. И мы должны благодарить их за это. Для молодежи, которая идет в гериатрию, это тоже важно. Не все, правда, вначале осознают такие свои мотивы. Кроме того, мне нравится работать с пожилыми людьми: они совершенно разные. Среди них, например, есть те, кто может увлечь своей энергией. Сходите в парк «Сокольники», посмотрите на танцы, на которые приходят пожилые люди, — это не может не вызвать радость и улыбку.