Врачи большого города. Гепатолог

Образование: окончила Московскую медицинскую академию им. И.М.Сеченова (сейчас — Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова), клиническую ординатуру и аспирантуру по специальности «внутренние болезни» на кафедре терапии и профессиональных болезней ММА им. И.М.Сеченова.

Работа: гепатологическое отделение клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева ПМГМУ им. И.М.Сеченова, кафедра внутренних болезней факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова.

Регалии и звания: кандидат медицинских наук, доцент.

Об особенностях гепатологии

У нас в клинике есть традиция — когда выпускник приходит в ординатуру, за два года обучения он по 6 месяцев работает в каждом отделении: в гепатологии, пульмонологии, нефрологии и общей терапии. Это нужно, чтобы у будущего врача был широкий кругозор, а не так, как принято в последние годы: человек становится специалистом по мизинцу правой ноги и только. Я считаю, что большая проблема нашей медицины в том, что у нас узкие специалисты. И когда приходит больной со сложным, непонятным диагнозом, его начинают направлять от одного врача к другому. В итоге пациент иногда годами ходит к специалистам, каждый из которых ищет «свое» заболевание и не может соединить в единую болезнь имеющиеся симптомы.

Гепатологическое отделение было первым, в которое я попала в ординатуре. После института мои познания в этой специальности стремились к нулю. Я собиралась идти куда угодно, только не в гепатологию. Но в те полгода, что я провела в отделении, было очень интересно, у меня оказались хорошие учителя: Зинаида Георгиевна Апросина, Татьяна Николаевна Лопаткина, Татьяна Михайловна Игнатова, Полина Ефимовна Крель. В клинике проводились школы по гепатологии для врачей: сюда приходили специалисты слушать лекции. Ординаторы, конечно, тоже могли присутствовать и учиться. В итоге я увлеклась гепатологией и попросилась на вторые полгода в то же отделение. Это была любовь.

О несуществующих специальностях

Сейчас ко мне на прием приходят люди и с гепатологическими диагнозами, и с гастроэнтерологическими. В России нет специальности «гепатолог», в отличие от всего остального цивилизованного мира. У нас нет ни сертификатов по гепатологии, ни государственных образовательных курсов. Официально я терапевт и гастроэнтеролог, но всю жизнь занимаюсь гепатологией. У нас много таких специальностей. Например, до сих пор нет специальности «кардиореаниматолог». Чиновники считают, что общий реаниматолог, который знать не знает кардиологию, может работать в кардиореанимации, вести инфарктных больных, пациентов с нарушениями сердечного ритма и сердечной недостаточностью.

О болезни Вильсона — Коновалова

Наша клиника традиционно занимается редкими болезнями: это и болезнь Вильсона — Коновалова, и аутоиммунный гепатит, и первичный билиарный цирроз. У нас одно из старейших гепатологических отделений в стране. Нет, мы не уникальные, но у нас хорошая школа и большой опыт. Например, болезнь Вильсона — Коновалова (нарушение метаболизма меди. — БГ) — очень редкая патология, частота встречаемости — 1 случай на 30 тысяч. А у нас в клинике наблюдается около 130 таких больных.

Болезнь Вильсона — Коновалова не излечивается, но пожизненная терапия, которая направлена на выведение избытка меди, приводит к тому, что даже очень тяжелые пациенты с циррозом (разрастанием соединительной ткани, ведущим к уплотнению и деформации органа. — БГ), асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости. — БГ) и другими осложнениями полностью компенсируются и живут как абсолютно здоровые люди. (У нас даже есть пациентка, которая с циррозом печени родила четверых детей.)

За границей эту патологию называют болезнью Вильсона. У нас принято говорить о болезни Вильсона — Коновалова. Николай Васильевич Коновалов — российский ученый, который очень много сделал в изучении этой болезни, особенно что касается поражения печени. Конечно, ее описал Вильсон, работы Коновалова появились гораздо позже, но мы уважаем наших ученых, поэтому говорим так.

О гепатите без симптомов

Нет таких симптомов, которые могли бы при гепатите рано привести человека к врачу. В печени нет болевых рецепторов, поэтому при гепатите ничего не болит. Как правило, выявление вируса — случайная находка. Можно десятилетиями жить, например, с гепатитом C и ничего про это не знать. Из симптомов будет только какая-то общая слабость, но при нашем образе жизни, когда все много работают и мало спят, слабость есть у огромного количества людей, и в подавляющем большинстве случаев она вовсе не связана с гепатитом. Поэтому очень хорошо, что сейчас перед всеми оперативными вмешательствами больных обследуют на вирусы гепатита В и С, ВИЧ, беременные женщины тоже проходят тестирование. И если у человека в прошлом были факторы риска, такие как татуировки, внутривенное употребление психоактивных веществ, оперативные вмешательства, переливания крови, ему, конечно же, неплохо бы сдать анализы на вирусы гепатита.

О гепатите и клинических исследованиях

Конечно, гепатит лучше лечится на более ранней стадии, чем на стадии цирроза печени. Но у нас сейчас есть лекарства, которые позволяют помочь большинству больных. В зависимости от генотипа гепатит C можно вылечить в 50–90 процентах случаев. Сложнее лечить первый генотип вируса, чем второй и третий. Но в Европе и Америке уже зарегистрированы новые препараты (телапревир и боцепревир), которые почти вдвое увеличивают эффективность лечения. Конечно, они достаточно дорогие, но сейчас и в России проходят клинические исследования, и многие пациенты получают препараты бесплатно.

Вообще, наша клиника довольно активно участвует в клинических исследованиях по новым препаратам. Во-первых, это отличная возможность для больного бесплатно получить хорошее лечение, потому что далеко не всем пациентам с тем же гепатитом C у нас в стране выдают необходимые препараты, в отличие от стран Европы, где лечение гепатита C покрывается медицинской страховкой. А оно тем временем дорогое и не всем по карману. Во-вторых, клинические исследования — это возможность получить собственный опыт работы с новыми препаратами. Одно дело, когда ты читаешь про лекарство, про его особенности, эффективность, безопасность. Другое дело — когда у тебя есть свой опыт применения этого препарата. В-третьих, финансовый вопрос тоже немаловажен: работа в исследованиях оплачивается.

Препараты, которые мы используем, безусловно, сначала проходят испытания на животных, потом — исследования на здоровых добровольцах. Если с лекарством все в порядке, только в этой ситуации запускается вторая фаза исследований. У нас в клинике чаще проводятся исследования третьей фазы  — когда получены данные по эффективности и безопасности лекарства и ты понимаешь, что, конечно, у препарата есть побочные эффекты, но в соотношении риска и пользы польза перевешивает. Это очень строго контролируется. Недавно был случай, когда FDA (Food and Drug Administration — Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. — БГ) приостановило клинические исследования одного препарата в связи с тем, что было всего 6 случаев на 1 200 человек, когда у пациентов развилось серьезное осложнение.

Перед исследованием пациенту дают изучить информированное согласие на 25–30 страницах, где очень подробно изложено все, что касается участия в исследовании. Больной после прочтения задает вопросы, мы на них отвечаем, и потом он решает, хочет ли участвовать в данном протоколе. Некоторые отказываются: кто-то боится, кто-то говорит, что не хочет быть подопытным кроликом. Это личное дело каждого.

О донорстве крови и гепатите

Сейчас вероятность того, что реципиент заразится гепатитом от донора крови, гораздо меньше, чем 20 лет назад. Вирус гепатита C открыли всего-навсего в 1989 году — то есть до этого времени никто не проверял доноров на такой вирус, и кровь с ним переливалась здоровым людям. Сейчас донорская кровь тестируется на HBs-антиген (одну из составляющих вируса гепатита В), на антитела (белки, вырабатываемые в ответ на попадание в организм чужеродных веществ, называемых антигенами. — БГ) к вирусу гепатита C. Но есть одна небольшая проблема: антитела к вирусу гепатита C появляются, как правило, через 2–3 месяца после инфицирования, поэтому, если кровь у донора взята в это так называемое серонегативное окно, после переливания возможно развитие гепатита. Чтобы подобного не случилось, нужно тестировать донорскую кровь на РНК вируса гепатита C, которая появляется через 1–2 недели после инфицирования. Но в нашей стране это не делается. Подозреваю, что из-за дороговизны: в коммерческой лаборатории один такой тест стоит около 500 рублей.

Что касается гепатита B, риск его необнаружения у донора намного меньше. Но иногда, например, встречается мутантная форма вируса, когда в крови отсутствут HBs-антиген — тот скрининговый маркер, который мы используем. Это очень редкие ситуации, но тем не менее такое бывает.

Если человек переболел гепатитом B и у него нет HBs-антигена, он может быть донором крови. Хотя, если уж делать совсем по правилам, нужно искать ДНК вируса, и если ее нет, кровь пригодна для переливания. При гепатите C анти-HCV (антитела против гепатита C) сохраняются на всю жизнь, даже если человек выздоровел, и по правилам такую кровь переливать нельзя. Считается, что какое-то минимальное количество вируса может оставаться. Хотя в последние годы проведены исследования с применением очень совершенных тест-систем — и показано, что у выздоровевших больных вирус не определяется нигде: ни в клетках крови, ни в самой сыворотке. Но тем не менее такую кровь переливать пока не разрешают.

О прививках от гепатита

Прививок от гепатита C не существует — пока можно провести вакцинацию только от гепатита B. Это эффективно, однако есть около 6 процентов людей, у которых иммунитет после однократно проведенной вакцинации не формируется, их нужно прививать двойной дозой вакцины. К счастью, вакцинация от гепатита B входит в календарь прививок. В европейских странах, правда, вакцинируют уже больше 30 лет. В связи с чем в Европе очень мало хронического гепатита B: там он, как правило, весь «привезенный». За последние 12 лет ситуация с острым гепатитом B у нас тоже изменилась — этих случаев стало существенно меньше.

Считается, что однократно проведенная вакцинация защищает от инфицирования в течение 10 лет — на протяжении этого времени сохраняется высокий уровень антител. В последующем можно проверять количество антител и при необходимости прививать повторно. Как показывает практика, вакцина часто работает намного дольше, чем заявленные 10 лет. Нехорошо то, что перед вакцинацией никто не проверяет на HBs-антиген, а после — на количество антител. Это может приводить к тому, что уже инфицированного человека прививают, он думает, что защищен от заболевания, а на самом деле давно болеет. Или после вакцинации антитела не выработались, а человек считает, что он защищен. Вероятно, то, что нужные анализы не проводят, связано с финансовыми причинами: он не очень дешев.

О запутывающих симптомах

Иногда первым симптомом печеночной болезни может быть кожный зуд. В таком случае человек иногда попадает к гепатологу после долгих странствий: начинает с дерматолога или аллерголога. Потом в какой-то момент ему делают биохимический анализ крови, находят изменения и направляют к гепатологу.

В гепатологии есть болезни, которые трудно диагностировать. Вот приходит больной с похожими на синячки высыпаниями на ногах. При ближайшем рассмотрении оказывается, что это вирус гепатита С с его внепеченочными поражениями. То есть даже кожная пурпура (высыпания на ногах) оказывается симптомом хронического гепатита С.

Иногда бывает, что над диагнозом думаешь год. Причем на начальном этапе это один, совершенно непонятный симптом. Потом присоединяется второй, третий. И только через много месяцев разворачивается ясная клиническая картина. Например, так бывает с системной красной волчанкой. Ею преимущественно занимаются ревматологи, но иногда эти больные попадают и в наши руки, потому что у них может развиваться поражение печени. Еще есть такая болезнь — аутоиммунный гепатит. Его раньше называли люпоидным гепатитом (lupus — волчанка. — БГ), потому что иногда симптомы очень похожи на симптомы волчанки: кроме поражения печени развиваются поражения почек, легких, кожи, возникает лихорадка. Иногда бывает достаточно сложно отличить волчанку от аутоиммунного гепатита.

О донорстве органов

Сейчас в России стало больше центров, где родственные трансплантации печени выполняются на очень хорошем уровне. Но есть определенные трудности. В частности, конечно, с финансированием: не всегда имеются нужные лекарства, необходимые условия. Что касается трансплантации трупных органов, донорская служба в России работает не так хорошо, как хотелось бы, и, конечно, трупных органов намного меньше, чем нуждающихся. В последние годы стало проводиться гораздо больше операций, но, безусловно, не все больные дожидаются трансплантации. Да и психологически наше общество еще не готово к донорству, далеко не все понимают необходимость забора органов для спасения жизни больного. Мне кажется, нужна такая же программа, которая сейчас реализуется о вреде курения, когда об этом везде написано и говорят на всех каналах. Но справедливости ради нужно сказать, что эта проблема есть не только у нас. И в Европе, и в Америке донорских органов тоже хватает не всем. Некоторые наши пациенты едут на трансплантацию за границу: не только в Германию или Италию, но и в Турцию. В Турции дешевле, и в то же время трупную и родственную трансплантации там делают абсолютно на европейском уровне. Например, в Эгейском университете в Измире есть очень большой центр трансплантологии, где выполняется более 250 пересадок в год. В Турции, в отличие от России, можно быть донором, не являясь кровным родственником: долей печени разрешается поделиться и жене, и мужу, и свекрови, и теще. Я думаю, что это хорошо, потому что мужу не надо будет смотреть, как умирает его жена, — он сможет отдать ей часть своей печени. Возможно, это широкое поле для криминальной деятельности, но у нас много хороших явлений — широкое поле для криминальной деятельности. Что же теперь делать?

Об отношении пациентов к болезни

Есть больные, которые предпочитают «страусиную» позицию. Они говорят: «Я знаю про свою болезнь, к врачу ходить не буду, делать ничего не буду, но все будет хорошо». Конечно, в итоге бывает, что они приходят уже очень поздно, когда помочь нельзя. Случаются и обратные ситуации, когда у человека нашли антитела к вирусу гепатита C, пациент 10 лет жил с мыслью о том, что у него гепатит, в конце концов приходит к нам, обследуется, а гепатита у него никакого нет, потому что есть примерно 20–30 процентов людей, которые после острого гепатита C выздоравливают самостоятельно, безо всякого лечения. У них на всю жизнь сохраняются антитела к вирусу, а хронического гепатита нет, РНК в крови не обнаруживаются. Но человек 10 лет ходил с мыслью, что у него гепатит, и изводил себя.

Конечно, неприятно пациенту говорить о тяжелом диагнозе, но я не считаю, что, когда пациент в неведении, это правильно. У больного должна быть вся информация о состоянии его здоровья, доктор обязан рассказывать пациенту то, что его ждет, если он будет или не будет лечиться. Если человек дееспособен, он должен сам принимать какие-то важные решения в жизни вовремя. И поэтому я считаю, что больной должен быть информирован о состоянии своего здоровья.

Об эмоциях

В 1990-е я работала медсестрой. Однажды в операционную ворвались люди с автоматами. Ситуация, конечно, исключительная. Но это же не больной ворвался с автоматом, а его ненормальные родственники. У нас у всех есть особенности характера, «тараканы» в голове. Смысла обижаться на больного, если он сказал или сделал что-то не то, я, в общем-то, не вижу. С пациентами нужно стараться приходить к консенсусу и на доступном языке объяснять, что с ними происходит и как надо дальше жить. Больные все очень разные. Бывает, человек грязный, от него дурно пахнет, я стараюсь донести до пациента, что надо иногда мыться. Обычно мы находим какие-то деликатные слова. Или немножко лукавим, говорим, что «при вашей болезни обязательно нужно мыться два раза в день, и тогда заболевание будет протекать легче».

Самая большая радость — это когда вылечишь больного, и он дальше живет как здоровый человек. С кем-то после выздоровления у меня сохраняются отношения, кто-то хочет поскорее забыть о своей болезни и о докторе, который ее лечил. Это нормальная человеческая реакция. Когда человек не говорит спасибо — это тоже то, к чему я привыкла.

Несмотря на мое спокойствие в некоторых моментах, о которых я сказала, моя работа — это сплошные эмоции: ты бесишься, когда не получается помочь больному, радуешься, когда получается, переживаешь, если случай сложный, собираешь коллег, просишь помощи. Когда я прихожу домой, часто продолжаю думать о своих тяжелых пациентах, которые лежат в больнице. Иногда просыпаюсь ночью оттого, что осенило, или оттого, что переживаю. Но в целом отключаться получается, тем более что не всегда в палате лежит умирающий больной. Однако отпуск у меня проходит, как правило, с включенным мобильным и с доступом к электронной почте. Я же не могу бросить своих больных, оставить их на произвол судьбы. Они мне пишут, звонят. Они знают, что я в отпуске, и вменяемые люди преимущественно обращаются в случае необходимости — не рассказать, что у них болит голова, а когда у них действительно какая-то серьезная проблема. У меня мама врач, она всю жизнь проработала в реанимации, и я, видя, как она живет, примерно представляла себе, что меня ждет. И мне это нравилось. У меня не было выбора, мучений: я всегда знала, что буду врачом. Мой старший ребенок мечется туда-сюда, никак не может определиться, закончив 10-й класс, куда идти дальше учиться. У меня таких проблем не было.

О науке и истинных ценностях

Есть люди, для которых «круто» — это защитить докторскую диссертацию и стать профессором. Я считаю, что крутизна не в этом: важнее быть хорошим доктором, смочь разобраться в непонятной ситуации, как сыщик, найти что-то такое, что поможет поставить правильный диагноз, собрать в единую болезнь вроде бы несочетаемые симптомы и помочь тем пациентам, которым не в состоянии помочь другие.

Я очень не люблю писать научные статьи и максимально стараюсь избежать этого. Конечно, невозможно совсем избавиться от такой работы, но я пытаюсь ее минимизировать. Меня всячески стимулирует мой муж, да и шеф ругает из-за того, что я не занимаюсь докторской диссертацией. Наверное, ее надо писать, но я четко понимаю, что на это уйдет большой кусок жизни. А времени у меня сейчас практически нет — это будет время, отнятое у детей. Так что, думаю, я начну писать докторскую, когда старшая дочь поступит в институт и я буду понимать, что нужна ей меньше, чем раньше.