Врачи большого города. Гематолог

Возраст: 28 лет.

Образование: окончил Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова (сейчас — Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова), ординатуру по педиатрии и специализацию «детская гематология» в Российском государственном медицинском университете им. Н.И. Пирогова.

Работа: отделение гематологии, онкологии для подростков и молодежи Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева Минздравсоцразвития России.

Гематологические заболевания можно спутать с чем угодно, так как проявления заболеваний крови не специфичны и способны маскироваться под любые другие болезни. Правда, если это острый лейкоз, времени на диагностику остается катастрофически мало: ухудшение состояния, которое потребует интенсивной терапии, может наступить в течение нескольких часов. Вроде бы обычная температура. Врач смотрит — горло воспаленное. Дают антибиотик, он не помогает, становится хуже, на коже появляются синяки. Доктор берет анализ крови, а в нем уже — катастрофа, требующая срочной госпитализации. То есть у врача нет возможности ошибаться в течение нескольких месяцев. Хотя недавно был случай, когда мальчика с острым лейкозом долго лечили от инфекции центральной нервной системы, потому что симптоматика оказалась схожей. Но лечение было таково, что уже не понять, с каким именно лейкозом мы имеем дело. Наши генетики пытаются обработать материал, который был взят до терапии, чтобы определить хромосомные нарушения, характерные для определенного вида лейкоза. Это очень кропотливая, тяжелая работа.

Если мы говорим о гематологическом заболевании с менее агрессивным течением, все может начинаться с увеличения шейных лимфоузлов. Доктор думает: может быть, зубы виноваты или вот горло красное. Начинается лечение антибиотиками, больной лучше себя не чувствует. Спустя какое-то время, когда возникают новые симптомы, могут отправить к гематологу. Есть, например, лимфома Ходжкина. У нас был мальчик, который в течение года ходил по врачам, жаловался, анализ крови изменен не был. То температура, то какие-то непонятные для врача жалобы, которые нельзя было свести в одну картину. В итоге выяснилось, что у пациента лимфома Ходжкина — заболевание, требующее проведения химиотерапии.

Про самые тяжелые случаи

Первичных больных в нашем отделении чуть меньше трети. В основном же пациенты уже где-то лечились. Может, даже у нас. Поступают к нам часто так: больной с острым лейкозом оказывается, предположим, в городской больнице. У врача есть протокол лечения. Если у пациента возникает ответ на терапию и достигается ремиссия, то дальше лечат, чтобы болезнь не вернулась. Но если все-таки возникает рецидив, применяется другая схема лечения. Если болезнь возвращается на противорецидивном протоколе, здесь уже заканчиваются стандартные методы лечения и начинается, скажем так, творчество врача, часто зависящее от возможностей больницы. Поэтому пациента направляют к нам. Преимущество центра в том, что здесь совмещены все необходимые этапы лечения, есть все нужные лаборатории. Мы имеем возможность использовать те лекарства, которые не в состоянии получить городская больница. И строгого подхода в этой ситуации нет — мы читаем литературу, связываемся с коллегами из-за рубежа, пытаясь найти тот вариант лечения, который поможет конкретному пациенту. Бывает, удается обнаружить лазейку и победить болезнь.

Про лаборатории

Врач-гематолог, как и врач-онколог, очень сильно зависит от работы морфологов в лабораториях: нужно узнать, что это за опухоль. Вслепую никто не лечит, не имеет права: терапия слишком разная. Клинически я могу заподозрить, что у пациента такое заболевание, но лечить без заключения морфологов нельзя. Такие специалисты должны быть опытными, им необходимо иметь возможность пользоваться тонкими методами исследований. Понятно, что соответствующие лаборатории чаще встретишь в крупных городах. Если на месте нет возможности поставить диагноз, существует возможность доставить гистологический материал (пункции костного мозга, лимфоузла) в Российскую детскую клиническую больницу или к нам, например.

Про диету и лейкоз

Я помню только один случай, когда мы снимали диагноз, с которым к нам прислали пациента. Поступила девушка, придерживавшаяся очень жесткой диеты. Пациентка довела себя до такого состояния, что в анализе крови была картина острого лейкоза. На обследовании выяснилось, что у нее тяжелейшая недостаточность витамина, который обеспечивает нормальное кроветворение. Банальные введения этого витамина вернули девушку к жизни.

Про сумасшедших и гематологию

В многопрофильных больницах гематологов многие врачи считают просто сумасшедшими. Потому что работа даже по сравнению с реанимацией очень сложная. Эта специальность ассоциируется у коллег с паллиативной медициной. Да, в ФНКЦ у нас могут быть пациенты, которых не удастся спасти, но современные методы лечения позволяют большинство больных вылечить. Есть масса примеров, когда пациент приходил с диагнозом «уже и сделать нечего», а проведение современной терапии позволяет получить ремиссию и надеяться на высокую продолжительность жизни.

Когда я заканчивал институт, хотел работать в детской реаниматологии, и могу сказать, что гематология к ней очень близка. Когда мы сдаем дежурство, передаем пациентов, то говорим: «Надо особенно наблюдать за тем-то и тем-то». А во время дежурства вызывают к совершенно другим больным, которые вроде бы были стабильными, но сейчас случилось то, что требует экстренных мероприятий или, не дай бог, перевода в реанимацию. Это такая категория пациентов, которые требуют особой настороженности. У них никогда не течет все стандартно.

Про лечение подростков

Я пришел в Боткинскую больницу в качестве ординатора. На тот момент я был детским доктором, а там лежали подростки 15–20 лет. Поэтому в первый день я сказал, что больше в жизни сюда не приду. Врачи из детских отделений так же, как я тогда, считают, что с детьми старшего возраста работать скучнее. Теперь я не могу так сказать. От ребят постарше проще добиться того, что ты хочешь. Но, с другой стороны, это уже не такой пациент, который будет получать терапию без вопросов. Он начнет спрашивать: «Зачем вы это ставите? Почему вы это назначаете? Что со мной станет?» Подросток будет лазить в интернете, находить информацию о своей болезни. Сюда еще накладывается максимализм: или все хорошо, или все плохо. То есть с подростками оказалось интересно работать. Я не думал, что так будет.

Про честность

Я предпочитаю подойти к пациенту, потратить время и объяснить, чем он болеет. Если человек понимает, с чем он борется, зачем это делает, мне как врачу намного проще. Когда родители категорически против озвучивания диагноза, из этого ничего хорошего не выходит. Они пытаются оградить своего ребенка от «ненужной» информации, но так быть не должно. Когда пациент поступает, ему предстоит огромное количество капельниц, в него будут тыкать иголками, делая в том числе неприятные пункции. И когда совершаются манипуляции, которые не нравятся человеку, он должен понимать, зачем это делается. Для детей есть куча книг, в которых достаточно понятным языком написано все о заболевании. Пациент должен пить гору лекарств, считать, сколько в него вошло жидкости, сколько вышло, взвешиваться после каждого посещения туалета. Это такие вещи, которые подросток не будет выполнять, не понимая зачем. Мне кажется, 50% лечения — это знания врача. А остальное — желание пациента бороться. И для этого нужно знать с чем. Врач один лечить не может. Так не бывает.

Про погибших пациентов

Больной может отлежать в реанимации десять дней, врач ему там заведет сердце, раздышит легкие, контакт с пациентом в этом случае не очень большой. Если ты лечишь пациента год, два, ты знаешь его родителей, знаешь, что у него происходит, ты общаешься при перевязках и других манипуляциях, пытаясь отвлечь. Пациент может успешно пройти лечение, а потом у него возникнет рецидив. Ты борешься, живешь в больнице с утра до ночи, лечишь всем чем можно, спасаешь от различных осложнений, о которых в книжках написано, что они смертельны в 80% случаев. И в итоге у тебя на дежурстве больной погибает. Конечно, это достаточно тяжело. Наверное, правильно говорят, что в таком случае врач погибает вместе с больным. И мне непросто, когда звонят родители пациентов, которых не смогли вылечить, поздравляют с днем рождения, Новым годом. Я не знаю, как с ними разговаривать. Когда меня зовут на год со дня смерти, я не иду, потому что для меня это психологически сложно. Это не чувство вины: я ведь сделал все, что мог. Просто я должен идти дальше. Вот на этой койке сегодня умер пациент, за жизнь которого долго боролись, а через несколько часов на эту же койку положили другого больного с тем же диагнозом. Я должен прийти в ту же палату и начать лечить. И поэтому мне тяжело, если я буду общаться с родственниками пациентов, которых больше нет. Я совершенно не против, если они звонят, когда надо помочь, кого-то проконсультировать, но все же необходима дистанция между врачом и пациентом. Конечно, не в том смысле, что врач должен просто приходить, мять живот, слушать, что-то писать и не общаться.

Про режим работы и семью

Была бы у меня другая профессия, поспокойнее, я, наверное, имел бы больше свободного времени на семью, например. Но, работая гематологом, я прихожу на работу в 6:50 и ухожу в 8–9 вечера. За неделю, бывает, я появляюсь дома раза четыре, прихожу ночью, а утром снова ухожу. Работа может быть без выходных. Сейчас много тяжелых больных, и не хочется сваливать на дежурного врача таких пациентов. Не всем это нравится. Вот представьте, что у вас муж — врач-гематологог, вечером вы идете в театр, вы так давно этого хотели, а ему звонят и говорят, что надо ехать в больницу. И он едет.

Я уже привык жить в таком режиме. Хотя и не сразу. Да, без фанатизма тут не обойтись. Когда человек уходит из гематологии, это не значит, что он сдался. Просто он адекватно оценил, что ему лучше так. И я прекрасно его понимаю. Те коллеги, которые ушли из этой специальности, ушли недалеко: кто-то, например, в нашем же центре работает на аппарате КТ, то есть в диагностике. Но чаще всего если в гематологию приходят, то остаются. Не думаю, что кто-то жалеет. Работа все-таки достаточно интересная, на стыке большого количества специальностей. Гематолог иногда где-то хирург, где-то кардиолог, где-то эндокринолог, где-то офтальмолог.

Когда отправлять на паллиативное лечение

Это не всегда правильная позиция, но мне кажется, что, если есть какая-то лазейка, эфемерный шанс вылечить пациента, его надо использовать. Мы, конечно, отправляли на паллиатив, но я не могу сказать, что часто. Нередко пациенты, которые здесь лежат, по всем канонам онкогематологии инкурабельны, и подбирать для них терапию бессмысленно. Но ведь есть медицинские ресурсы, которые доступны врачу. Можно посмотреть: описаны ли где-то подобные случаи? Выясняется, что да, эти люди получали вот такую терапию и чего-то, возможно, достигли. У нас был пациент, который заболел в десять лет острым лейкозом, получил лечение, выздоровел. Но через несколько лет он заболел кардинально другим острым лейкозом, что бывает очень редко. Пролечился, а ко мне попал, когда у него был рецидив второго лейкоза. К той химиотерапии, которую мы проводили, он оказался нечувствителен. Мы имели все основания для того, чтобы отправить его на паллиативное лечение. Но мы покопались в работах коллег и нашли один вариант. К тому же фонд «Подари жизнь» имел возможность оплатить это лекарство. Мальчик в итоге достиг полной ремиссии, пошел на трансплантацию костного мозга, и сейчас все хорошо. Но, конечно, так бывает не всегда.

Моим первым пациентом в Боткинской больнице была девочка, в течение двух лет имевшая нечувствительный к химиотерапии острый лейкоз. На тот момент она получала, что называется, паллиативную химиотерапию. Мне сказали, что она проживет, может быть, месяц. Получилось так, что я ее пролечил где-то год. Перечитал кучу книг, пытался достать лекарства, которые официально не зарегистрированы в России и которые нельзя использовать. К сожалению, в итоге победила болезнь, но я не думаю, что тот год, который прожила эта девочка, был пустым для нее. Она не находилась в больнице, просто периодически приезжала «капаться». Это ведь очень важно — дать человеку качество жизни. Пациент должен жить, а не существовать.

Однажды к нам поступил 19-летний парень с острым лейкозом, после химиотерапии он достиг ремиссии, но, если на данном этапе остановить лечение, опухоль вернется. Причем то, что не добили на первом курсе, приобретет нечувствительность к химиотерапии, и заболевание будет проходить значительно тяжелее. Пациент имел хороший шанс на выздоровление, но у него была глубоко верующая мама. Мальчик таким не был, но она уговорила сына не лечиться, а поехать в какое-то святое место, к, кажется, старцу, и тот сказал, что все это от грехов — надо помолиться дней сорок, и болезнь пройдет. Мы им звонили, сроки лечения уходили, и мы прекрасно представляли, чем это кончится: он точно к нам вернется, но только уже совсем в другом статусе. И да, он вернулся с тяжелейшим рецидивом, который мы не смогли вылечить. Лейкоз без лечения — это стопроцентно смертельное заболевание. Обмазывание грязью, водка с маслом, мухоморы — мы в принципе против того, чтобы в ходе лечения добавлялись элементы, которые имеют непонятный эффект. Если дополнительные средства не мешают основному лечению, то ради бога.

На самом деле у нас не так часто уходят в нетрадиционные методы. Но когда мы расписываемся в бессилии медицины, нельзя лишать человека надежды и запрещать ему пользоваться нетрадиционными способами лечения.

Про влиятельных пациентов

Поскольку Боткинскую больницу можно назвать одной из центральных московских и в ней огромное количество отделений, дежурящий гематолог часто отвечает не только за свою больницу, но и за консультирование пациентов с подозрением на гематологические заболевания, находящихся в других стационарах Москвы. Иногда по скорой к нам попадали пациенты, которые имеют вес в обществе и думают, что все должны вокруг них плясать. Постепенно человек понимает, что от его отношения зависит, как быстро, к примеру, придет медсестра. Она в любом случае придет, но, если пациент не будет заявлять, что по его щелчку его желания должны исполняться, все потечет гораздо легче, без накладок, связанных с человеческими отношениями.

Про стоимость лечения

Деньги пациента в гематологии ничего не значат, на самом деле. Важна сама болезнь и люди, которые будут лечить. Если оплачивать все необходимые гематологическому пациенту препараты, которые не покупаются государством, большинство людей, считающих себя богатыми, разорятся после первого курса. У нас лежал мальчик, у которого папа — дипломат, семья очень обеспеченная, и сказать, что они ездят на дорогих машинах, — ничего не сказать. Когда они столкнулись с необходимостью помощи при антибактериальной терапии, они, конечно, все покупали. Но ощущение «я очень богатый и все могу себе позволить» быстро прошло.

Про нехватку железа

Девять из десяти пациентов, обращающихся к доктору с анемией, имеют железодефицитный вариант. Если это заболевание запустить, то да, это серьезно: появится слабость, человек не сможет учиться или работать. Чаще всего железодефицитная анемия возникает из-за недостатка питания. Попадались девушки, которые удивляли своей упертостью в выбранной диете. Они не хотели есть то, что надо, пить лекарства: «Само пройдет. Подумаешь, железа не хватает». Это усугублялось тем, что у любой девушки, на мой взгляд, есть скрытый дефицит железа, потому что каждый месяц она теряет кровь. Снижается гемоглобин, уровень железа.

Самому назначать себе лекарства нежелательно. Даже если это препарат, который просто восполняет необходимый организму элемент — железо. Врач смотрит на пациента и после лечения, понимая, адекватна ли эта дозировка. Прием любого лекарства требует контроля со стороны врача. В этом деле важно не только самочувствие, но и анализ крови.

К врачу нужно еще идти и потому, что причиной железодефицитной анемии может быть и наличие какого-то хронического источника кровотечения, и в таком случае нехватка железа становится симптомом серьезного заболевания. Например, это язва, которая подкравливает.

Про донорство

У врачей есть разные мнения по поводу донорства. Я считаю, что, если человек чувствует себя хорошо, ничего страшного в сдаче крови нет. Возможно весовые ограничения для доноров — это формальность. Но все же для таких людей, которые весят меньше 50 килограммов, кроводача может быть опаснее, чем для более крупного донора. Хотя все, конечно, зависит от адаптации человека. Кто-то нормально переносит сдачу 460 миллилитров крови, а кто-то в обморок падает, когда у него берут кровь из пальца.

Если мы говорим о цельной крови, а не о тромбоцитах или плазме, то, на мой взгляд, слишком частая сдача крови на любом человеке сказывается не очень хорошо. Например, могут повыситься эритроциты, гемоглобин. И, думаю, «работать» донором неправильно. Кроме того, я таких людей психологически не понимаю: донорство — это порыв, желание помочь и осознание собственной нужности. В то же время крайне важно, что существуют люди, которые постоянно сдают кровь. Чтобы вы знали, донорство — это то, за счет чего живет наше отделение. Как вампир.