Врачи большого города. Эндоваскулярный хирург

Возраст: 35 лет.

Образование: окончил Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова (сейчас — Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова); прошел стажировку в отделении радиологии и эндоваскулярной хирургии Университетской клиники Бенджамина Франклина при Свободном университете Берлина; окончил Американский институт бизнеса и экономики в Москве, клиническую ординатуру на кафедре факультетской хирургии РГМУ им. Н.И.Пирогова.

Работа: медицинский директор «Европейской клиники» (Научно-практического центра современной хирургии и онкологии), руководитель отделения эндоваскулярной хирургии Перинатального медицинского центра, ведущий научный сотрудник Центра рентгенохирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

Регалии и звания: кандидат медицинских наук, MBA, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники.

Об эндоваскулярной хирургии

Большинство медицинских специальностей сфокусировано на определенной анатомической области или заболевании. Понятно, чем занимаются, например, нейрохирург, кардиолог или инфекционист. Эндоваскулярные хирурги работают по совершенно другому принципу. Мы вклиниваемся в течение различных болезней. Мы приходим, когда в комплексной терапии можно использовать эндоваскулярные методы — то есть доступ к пораженному органу через сосуды. Мы прокалываем какой-то крупный сосуд (чаще всего бедренную артерию или вену), вводим сложный инструмент, продвигая его внутри сосуда, и конролируем все это с помощью рентгенотелевидения. В отличие от эндоскопистов, которые вводят что-то в полости (брюшную, суставов), мы не используем прямое получение изображения: внутри сосуда течет кровь, она непрозрачная — там ничего увидеть нельзя. То есть мы видим эти сосуды снаружи. Чтобы было изображение сосудов, мы вводим человеку контрастный препарат — жидкость, которая имеет рентгеноконтрастные свойства. Она, как правило, содержит йод. Эта жидкость покрывает внутренние стенки сосудов, и становится видна их структура на рентгене.

О сути работы

Что мы делаем, когда по сосудам достигаем цели? Во-первых, открываем их. Это необходимо, например, когда закрываются сосуды, кровоснабжающие сердце (ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт). Во-вторых, закрываем сосуды. Это обычно сосуды злокачественной опухоли. Они чаще всего закрываются не просто механическими частичками, а частичками, которые выделяют химиопрепарат. Сосуды также нужно закрывать, когда они являются источником кровотечения (при травме, когда опухоль прорастает в стенки сосудов, после родов). Кровотечение после родов — это один из самых больших ужасов акушеров, потому что справиться с ним довольно сложно. Традиционно это делается с помощью хирургического вмешательства, которое в принципе само по себе связано с кровопотерей и поэтому опасно.

В-третьих, в сосуд можно поставить какое-то устройство. Например, кава-фильтр. Если у пациента имеется тромбоз в системе глубоких вен нижних конечностей, тромбы могут оторваться и вызвать тромбоэмболию легочной артерии — очень тяжелое состояние. В нижнюю полую вену, сосуд, который собирает кровь от обеих нижних конечностей, ставится кава-фильтр. Он выполняет механическую функцию ловушки: стоит на пути тромбов и не дает им попасть туда, куда не нужно. В-четвертых, эндоваскулярные хирурги создают искусственные соустья. В ряде случаев заболевание развивается таким образом, что нужно одну сосудистую систему соединить с другой. Например, когда у пациента с циррозом печени вся венозная кровь, которая должна фильтроваться в этом органе, испытывает большое давление впереди, не может нормально двигаться — создается высокое давление системы портальных вен. Кровь начинает оттекать по другим венам в системный кровоток, что может спровоцировать опасное кровотечение в пищеводе. Но есть способ внутри печени создать соустья между венозными сосудами портальной системы, системы нижней полой вены, и обеспечить нормальный сброс крови туда, куда она должна идти. В-пятых, эндоваскулярные хирурги занимаются установкой катетеров и портов.

О качествах хорошего хирурга

Эндоваскулярный хирург должен отлично знать сосудистую анатомию, уметь хорошо воспринимать зрительные образы и быстро понимать на рентгенограмме, что видит. Эндоваскулярные хирурги получают плоскую черно-белую картинку, и важно представлять ее в объеме. Не у каждого это получается. Еще важно иметь хорошую мелкую моторику. Это в принципе нужно любому хирургу, но манипуляции эндоваскулярного, как правило, более нежные, тонкие, и какой-то объем информации получается просто тактильно, во время вмешательства.

Глупо прозвучит, но, как мне кажется, важнейшим качеством врача, да и любого специалиста, является самокритика, критическое отношение к своим заслугам и способностям. Иначе довольно просто потерять мотивацию, необходимый внутренний драйв. На самом деле очень легко начать почивать на лаврах, что рано или поздно приводит к профессиональной деградации. Как только что-то такое возникает, судьба сразу преподносит какой-нибудь очень хороший урок.

Об амбициях

У нашей семьи есть знакомый, который работает в Израиле кардиохирургом. Когда я учился на третьем курсе, моя мама поехала к нему в гости, и он сказал, что если бы учился сейчас, то пошел бы в эндоваскулярные хирурги. И подарил многокилограммовую книгу по этой специальности. В тот момент я тоже хотел стать кардиохирургом, но потом понял, что лет до 35 мне не светит быть первым оператором — только держать крючки: в этой области очень поздно начинают самостоятельную профессиональную жизнь. В эндоваскулярной хирургии практически нет возможности ассистировать, поэтому быстро становишься самостоятельным. К тому же это новая молодая область, в нее можно внести собственный вклад. В общем, если говорить о внутренней мотивации, то тут мне показалось важным делать что-то полезное как можно быстрее.

Для большого количества моих однокурсников в эндоваскулярную хирургию был большой барьер входа по одной простой причине — на тот момент никакой информации по этой специальности на русском языке не существовало. Я же с детства довольно хорошо владею английским, и для меня чтение иностранной литературы не составляло большой проблемы.

О выборе лечения

Наши инструменты позволяют зайти практически в любой сосуд в организме. Другое дело, что есть много болезней, при которых эндоваскулярный хирург просто ничего не может сделать, даже если окажется в месте поражения. Мы часто занимаемся эмболизацией маточных артерий для лечения миомы матки. Иногда звонят пациентки и говорят: «У меня киста яичника. Получится ли у вас мне помочь?» Теоретически, конечно, можно перекрыть артерию яичника, но это не даст никакого эффекта. Разумеется, мы не проводим эндоваскулярные вмешательства, когда к ним нет показаний. Я никогда не буду делать эмболизацию маточных артерий пациентке, которой, с моей точки зрения, нужно выполнить миомэктомию (удаление миомы. — БГ) или которую нужно лечить гормонами. Конечно, тут играет роль этика и здравый смысл — довольно очевидные вещи. Но еще немаловажно, что, выполняя эндоваскулярное вмешательство в случае, когда это не показано, мы дискредитируем очень хороший метод. Например, у пациентки есть небольшой миоматозный узел (до 4 см) в полости матки. В этом случае нужно выполнить несложную операцию — гистерорезектоскопию. При ЭМА результат тоже будет хорошим, но пациентка может узнать, что был более простой вариант лечения.

В идеале к нам должен направлять специалист, который предполагает, что такой метод лечения можно использовать. В реальности это происходит далеко не всегда — в первую очередь потому, что первичные специалисты достаточно редко имеют актуальные знания о наших возможностях (эндоваскулярная хирургия — одна из самых бурно развивающихся областей медицины). Мы же не занимаемся диагностикой, не выявляем заболевания, поэтому, конечно, изначально больной обратится к кому-то другому.

О конкуренции и вражде

Когда я начал заниматься эмболизацией маточных артерий, мы испытывали колоссальное противодействие со стороны гинекологов. И сейчас очень часто пациенты обращаются к нам напрямую, уже получив диагноз, но не получив рекомендации провести эндоваскулярное лечение. О нас читают в интернете, узнают из СМИ. Есть целая сфера вмешательств, где мы начинаем конкурировать с докторами, которые лечат традиционными методами. И эти врачи очень не заинтересованы в том, чтобы просвещать пациентов. Но эндоваскулярные методы лечения являются гораздо менее травматичными, при них меньше неприятных ощущений и очень небольшой срок пребывания в стационаре.

В 1990-е годы ангиографисты, которые помогали кардиохирургам увидеть сосуды сердца при проведении аортокоронарного шунтирования, стремительно захватили это поле, и сейчас хирургических операций по поводу ишемической болезни сердца — 5%. Все остальное — это эндоваскулярная хирургия, которая делается через пункцию сосудов на бедре. И на следующий день пациент уходит домой.

Дальше стали появляться эндоваскулярные методы лечения, альтернативные традиционным, в самых разных областях. Ярчайший пример — эмболизация маточных артерий для лечения миомы матки. Миома матки является основной причиной гистерэктомии (удаления матки). Значительное количество пациенток, которые получают миомэктомию, могут иметь лучший эффект от лечения с помощью эмболизации маточных артерий. В хороших руках ЭМА делается минут 20. В чем суть? Мы прокалываем бедренную артерию, вводим катетер в сосуды, которые кровоснабжают миому, закрываем их сферическими частичками медицинского пластика, у пациентки возникает ишемический инфаркт миомы и замещение соединительной тканью (узлы сжимаются в размерах, превращаются в соединительнотканные образования, которые не растут, не вызывают симптомов).

Мы начали это делать в 2002 году, в мире такая процедура выполняется с 1994 года. В развитых странах ЭМА — общепринятый метод лечения, является частью доказательной медицины и применяется широко. У нас тоже этого достаточно много, но сильно меньше, чем нужно. Мы наблюдаем мощнейшую оппозицию гинекологов. Причем не научного сообщества, а бизнесового. Научное сообщество никуда деться не может: идти против всей мировой науки никто не будет. В 2011 году наша научная группа во главе с академиком Савельевой получила премию Правительства Российской Федерации в области науки и техники как раз за развитие и внедрение эндоваскулярных методов лечения, в том числе миомы матки у пациенток детородного возраста. Но на уровне клиник очень много всякой чернухи на тему ЭМА. На форуме нашего сайта mioma.ru есть раздел, где мы коллекционируем страшилки от гинекологов. Со временем такие доктора теряют доверие пациентов. С 2002 года я сделал около 3 000 подобных операций — и с каждым годом выполняю их все больше.

Почему это не делают везде? Во-первых, это дорого. Но в развитых странах, где труд врача оплачивается достаточно хорошо, дешевле сделать ЭМА, чем гистерэктомию (при участии хирургической бригады, анестезиологов-реаниматологов, длительном пребывании в больнице и т.д.). Во-вторых, есть довольно мало врачей нашей специальности (несколько сотен в стране). В-третьих, чтобы проводить такие операции, в клиниках должно быть соответствующее оснащение, ангиографическая операционная. Идеологически мы конкурируем с лапароскопическими хирургами, чье оборудование стоит в разы меньше. В-четвертых, есть прямой конфликт интересов. Эндоваскулярная хирургия — это хитрая область, которая требует специально обученных врачей. Гинеколог не может делать эмболизацию маточных артерий, уролог не может делать эмболизацию артерий простаты. Эндоваскулярный хирург либо делает все, либо не делает ничего. Раз на сто пациентов может обнаружиться сложный вариант анатомии, хитрая катетеризация, какое-нибудь осложнение, которое потребует немедленных действий, обычно не использующихся в этом вмешательстве: немедленная имплантация стента, использование микрокатетера и проч. — это все нужно уметь и регулярно делать. А когда вы делаете что-то одно, то не являетесь специалистом в этой области.

В распространении этих методик путь информирования пациентов оказался самым эффективным. То же было в США. Больше половины пациентов, пролеченных такими способами, узнали о методах эндоваскулярной хирургии из СМИ или наших информационных сайтов. Доверчивым же пациенткам легко запудрить мозги: «Да ничего страшного, я сейчас матку удалю, и все будет хорошо». И врач в данном случае будет оперировать харизмой, а не научными данными. ЭМА — для тех пациенток, которые в состоянии самостоятельно разобраться в положении дел.

Что происходит в операционной

До операции больной получает комплекс успокоительных препаратов и пребывает в состоянии легкой сонливости, что, впрочем, не мешает пациенту общаться и взаимодействовать с окружающим миром, но при этом нет страха, паники, напряжения. Пациент испытывает легкий укол от обезболивания. А дальше во время процедуры есть только лишь ощущение тепла в той зоне, в которой мы работаем. Просто контрастный препарат немного расширяет капилляры и создает иллюзию тепла, ощущение распространяющейся теплой волны. В операционной всегда находится анестезиолог, пациент мониторируется, он подключен к различным датчикам. Помешать мне работать не может практически ничего. Кроме разве что редчайшего анафилактического шока на местный анестетик. Пациент может начать волноваться, у него может упасть давление: мы все-таки оперируем не самых здоровых людей, у них есть свои особенности. Очень редко эндоваскулярные вмешательства выполняются под наркозом. Это случается с детьми, пациентами, которым вдобавок проводится какая-то другая большая хирургическая операция, и с пациентами, которые не могут себя контролировать, — чаще всего это психические больные.

Об осложнениях

Самое частое осложнение таких вмешательств — гематома в месте пункции сосуда, около 1%. Есть объективные причины, по которым это случается. Например, высокое давление, атеросклероз сосуда доступа, неэластичные стенки сосуда и необходимость ввести во время операции большое количество препаратов, препятствующих свертыванию крови. Все остальное случается еще реже. Нужно очень сильно постараться, чтобы проткнуть крупный сосуд, чтобы вообще спровоцировать какое-то эндоваскулярное осложнение.

О страхе пациентов

Я не могу сказать, что женщины от 30 до 40 лет или, например, мужчины старше 50 больше всего боятся этих операций. Всегда наиболее напуганы неинформированные пациенты. Мы в клинике проповедуем европейский подход: у пациента должен быть максимум информации. Для этого мы разрабатываем буклеты, распространяем информацию для пациентов, ролики в интернете — там нет склейки, вот 10 минут операции так, как она есть, пациент не испытывает неприятные моменты, улыбается, разговаривает.

Об общении с пациентами

Во время операции, как правило, мы общаемся с пациентами. Для них это хороший способ отвлечься. Я считаю, что хорошо поработал, когда говорю: «Все, мы уже закончили», а пациентка удивляется: «Ой, а вы начинали?» Просто нужно заболтать, чтобы не было волнения. К тому же женщина может начать прислушиваться к внутренним ощущениям, испугаться, у нее начнет скакать давление, придется применять лекарства — лучше профилактировать словом. У меня для всего этого есть несколько приемов. Например, я ношу разноцветные шапочки с котами. И иногда их использую, если вижу, что пациент уходит в себя, оцепенел от страха. Я пытаюсь его развеселить: «Вас не смущают черные коты на моей шапочке?» И мы начинаем общаться. Судя по распространенности в интернете, коты — это средоточие всего милого и безобидного. Этот образ удобно использовать.

Но иногда, конечно, пациента лучше оставить в покое — в общем, нужно подстраиваться. И этим наша работа отличается от работы обычного хирурга, чей пациент лежит без сознания. Мы должны фильтровать то, о чем говорим с коллегами во время операции, чтобы наш сленг не показался пациенту признаком опасности, беды, внеплановых ситуаций. Разговоры во время операции — самая тяжелая часть работы. Это эмоционально истощает. Но ты выражаешь искреннее сочувствие, проявляешь эмпатию, и пациент так может тебя оценить. Бывает, доктор тысячу раз профессионал, но он хмурый и не общается с пациентами. И друзьям скорее порекомендуют первого, а не второго. Но не могу сказать, что движим корыстным интересом. Я сам периодически бываю пациентом стоматолога, и неприятно, когда тебя воспринимают как объект для манипуляций. Я все время ставлю себя на место пациентов, стараюсь смотреть на то, что мы делаем, глазами пациента и пытаюсь подстроиться. Не знаю, откуда это, — наверное, воспитание.