Врачи большого города. Эндокринолог

Возраст: 45 лет.

Образование: окончила 2-й Московский государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова (сейчас — Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова), ординатуру по педиатрии в Морозовской детской городской клинической больнице, аспирантуру по детской эндокринологии в Эндокринологическом научном центре.

Работа: НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко.

Регалии и звания: доктор медицинских наук.

Про сахарный диабет

По статистике, 15 процентов госпитализированных больных имеют сахарный диабет, о котором многие из них не знают. Сейчас становится распространенным сахарный диабет II типа, количество пациентов растет в геометрической прогрессии. Никто не знает почему, но связывают это с образом жизни: люди меньше двигаются, больше едят — чаще возникает ожирение. Если говорить упрощенно, при диабете в крови повышен уровень глюкозы. В нормальном количестве она жизненно необходима для организма, но при повышенных концентрациях развивается как бы хроническое отравление. Избыток глюкозы прежде всего воздействует на сосуды. Если сахарный диабет не диагностирован и развиваются нарушения сердечно-сосудистой системы, повышается риск инфаркта, инсульта, трофических язв конечностей, поражения почек, глаз — все это связано с влиянием на сосуды.

Диабет выявляется плохо. Хорошо диагностируется сахарный диабет I типа у детей, который имеет очень яркую клинику. И то нередко делают это достаточно поздно — дети поступают в тяжелом состоянии. А диабет II типа, который развивается у взрослых, причем, как правило, во второй половине жизни, во многих случаях не диагностируют вообще. Человек себя просто плохо чувствует, часто испытывает жажду, имеет уровень сахара 20 при норме 5–6, болеет несколько лет, но живет без диагноза.

По поводу плохой диагностики сахарного диабета я бы не ругала врачей, потому что существуют хорошие программы по выявлению этого заболевания, но в России люди не любят обращаться к врачам, ходить по поликлиникам. И, даже зная о своем заболевании, часто относятся к нему несерьезно. Думаю, это национальная черта. Я знаю врачей, которые мало внимания обращают на собственное здоровье. Серьезное отношение к своему организму нужно не для того, что человек должен бояться. Просто при очень многих распространенных заболеваниях (том же сахарном диабете, артериальной гипертензии) правильное обучение пациента, его участие в процессе лечения, понимание человеком, что с ним происходит, значительно снижает риск осложнений, увеличивает качество и продолжительность жизни. Для обучения пациентов с разными хроническими заболеваниями есть специальные школы. Школы диабета, например, можно найти во всех эндокринологических отделениях стационаров Москвы.

Про нетрадиционные способы лечения

Предложений нетрадиционных способов борьбы с диабетом полно. Это, как и при онкологических заболеваниях, вызвано страхами и предрассудками людей. Любое распространенное заболевание, лечение которого непросто, вызывает активность нечистоплотных людей, пытающихся заработать на чужом несчастье, у некоторых из них, к сожалению, даже есть врачебные дипломы, настоящие или купленные. Эти люди предлагают свои «уникальные» методы лечения, что, как правило, является профанацией.

Дело в том, что очень многие боятся инъекций инсулина. Лет двадцать-тридцать назад, чтобы делать себе инъекции, пациент должен был возить с собой шприцы, кипятить их где-то, все это было сложно. Современные препараты человеческого инсулина, которые практически не дают побочных эффектов, — это шприц-ручка. Такую ручку в любом месте достал, сквозь одежду укол сделал — все. Но я сталкиваюсь с тем, что, когда люди узнают — у них диабет, их пугает не само заболевание, не риск ухудшения здоровья, а то, что придется колоть инсулин. Мне сложно сказать, откуда это. Я знаю случаи, когда дети погибали, потому что родители категорически отказывались вводить им инсулин, предпочитая лечить их какими-нибудь энергетическими приборами, травами или специальными режимами кормления.

Возможно, какое-то зерно во всех этих парамедицинских способах лечения есть. Но они не могут быть основными методами борьбы с заболеванием. В Голландии есть целая школа, где лечат рак с помощью натуропатии. Больному рекомендуют есть только свежеприготовленную пищу, ни в коем случае не подогретую, только здоровую: с клетчаткой, волокнами, набором витаминов. Но ни один такой натуропат, во-первых, никогда не скажет, что вылечит от рака, во-вторых, не запретит получать основное лечение. Если есть какой-то натуропат, который обещает скомпенсировать диабет и предлагает сразу отказаться от инсулина и таблеток, он лжец и шарлатан. Если он говорит, что попробует помочь, используя определенный набор витаминов и препаратов, но при этом не стоит прекращать основную терапию и наблюдение за уровнем сахара в крови, с таким человеком, наверное, можно сотрудничать.

Но при всем при этом нужно отличать прямое шарлатанство от разных мнений врачей. Каждую пятницу мы в НИИ нейрохирургии собираемся всем коллективом и обсуждаем, как лечить того или иного больного: хирурги, неврологи, офтальмологи, эндокринологи. В случае каждого конкретного пациента обсуждаются варианты тактики. Но это все в рамках официальной медицины: разница во мнениях касается только конкретных методов лечения. Мы всегда пытаемся объяснить пациентам, родителям, если речь идет о больных детях, природу заболевания, как оно может лечиться. Медицина не математика, здесь не бывает совершенно однозначных решений.

Про самодиагностику

Бывает так, что люди приходят и настаивают на диагнозе, который поставили сами. Причем это случается не очень редко. Например, во многих случаях наши больные сами идут делать МРТ себе или своему ребенку — не по направлению врача, в некоторых случаях даже несмотря на противодействие медиков. Это говорит и о неграмотности некоторых докторов, и о том, что человек может осознанно или инстинктивно понять, что он нездоров. Поэтому врач должен всегда внимательно слушать больного.

Про хороших врачей

Хорошие врачи мало того что много знают, они не стесняются и не боятся посоветоваться с коллегами. Они читают литературу, в том числе в интернете, в том числе на английском языке. Не очень хороший доктор не будет заниматься саморазвитием. Этот вопрос у нас никак не контролируется. Конечно, врачи должны каждые пять лет проходить обучение на факультете усовершенствования. Но, как правило, это все довольно формальное явление. Реального контроля за процессом получения знаний не существует.

Про карликов

Полный переворот в эндокринологии совершило открытие гормона роста. В мире он доступен лет тридцать, у нас — лет двадцать. Те самые гипофизарные карлики, которых мы видели в цирке, сейчас часто в состоянии достичь обычного роста. Причем терапию в большинстве случаев можно начать в любом возрасте.

Про страх и гормоны

Многие больные, услышав слово «гормоны», впадают в панику. Предубеждения эти связаны с тем, что многие заболевания (например бронхиальная астма, болезни суставов) лечатся высокими дозами гормонов, в десятки раз превышающими физиологические, что приводит к побочным эффектам. Но в эндокринологии гормоны назначаются, как правило, в так называемых заместительных дозах, то есть извне вводится то, что организм не вырабатывает, поэтому побочные эффекты развиваются очень редко.

Бывают и такие эндокринные заболевания, при которых гормоны могут понадобиться далеко не сразу. Аутоиммунный тиреоидит начинает требовать лечения, только когда щитовидная железа перестает вырабатывать достаточное количество гормонов. До этого момента могут пройти годы, в течение которых человек, случается, может и не знать о своем заболевании. Правда, это редкая ситуация.

Про лекарства вместо операций

Со временем медикаментозная терапия нередко стала применяться вместо операций при серьезных эндокринных заболеваниях. Например акромегалии (опухоль, секретирующая гормон роста) и болезни Иценко – Кушинга. Однажды ко мне пришла пациентка 35 лет, у которой никогда в жизни не было самостоятельных менструаций. В какой-то момент она обратилась к гинекологу, он назначил ей гормональную терапию: пьет таблетки — есть месячные, не пьет — нет. По идее, гинеколог должен был отправить ее к врачу другой специальности. Пациентка вышла замуж, детей у нее не было. В 35 лет у нее начала болеть голова. На снимках МРТ увидели, что у нее опухоль, которая занимает чуть ли не половину черепа. Ей сказали, что делать больше ничего не надо — все равно умрет. Она не поверила, приехала к нам в институт. Среди опухолей гипофиза наиболее часто встречаются аденомы гипофиза, секретирующие пролактин, — пролактиномы. Они очень часто поддаются медикаментозному лечению, именно такая была у нее. Мы назначили пациентке таблетки — опухоль рассосалась, пошли менструации, женщина родила ребенка. Даже не потребовалась операция. Эта доброкачественная опухоль росла лет двадцать, а за два года терапии исчезла совсем. Таких, как эта пациентка, в нашем институте за последние годы было более трехсот. Этих больных раньше оперировали, у них нередко развивались осложнения: ухудшение зрения, например. Если опухоль большая, то это довольно травматичные операции, некоторые пациенты в итоге становились инвалидами и даже погибали.

Про черную работу

Нас обеспечивают всем необходимым: компьютерами, лекарствами, современным оборудованием; учреждение передовое, но нет одной важной особенности, которая есть за границей, — технического персонала. Помимо лечебной работы, мы в институте ведем серьезную научную: анализ наших методов терапии. Через наш институт за последние 10 лет прошло около трехсот пятидесяти больных с медуллобластомой, которые получили сложное лечение. Мне нужно сейчас оценить по определенному протоколу, насколько серьезны у них эндокринные проблемы. Мало того что я всех этих пациентов смотрю сама, я еще и лично заполняю базу данных, для того чтобы потом такие данные статистически проанализировать. Эта техническая работа отнимает массу времени, во всем мире ею занимаются не врачи, а специальные технические сотрудники. В нашем огромном институте за год делают около пятидесяти операций у больных с краниофарингиомой. Ни одна зарубежная клиника не имеет такого хирургического опыта, у них таких пациентов бывает три-четыре в год. У нас уникальный опыт, и мы должны им делиться. Но мы не успеваем писать статьи: мы должны ведь еще лечить, а потом делать огромную рутинную работу — заполнять базу данных.

Про зарплату

Зарплата доцента в медицинском университете — 10 тысяч рублей. Я знаю ординатора, который до метро ходит пешком, потому что не может себе позволить маршрутку. Я защитила две диссертации, до недавнего времени зарплата у меня составляла 30 тысяч рублей, теперь она на 5 тысяч рублей меньше, хотя говорят, что врачам ее повышают. Ловушка в том, что базовый оклад очень маленький, остальное — надбавки. По одному из приказов Минздрава, научные сотрудники не должны заниматься лечебным делом. Поэтому из зарплаты специалистов медицинских НИИ вычли деньги за лечебную работу, хотя, безусловно, мы ею продолжаем заниматься.

Про конвергенцию наук

В нейрохирургии и эндокринологии есть масса вопросов, которые должны решаться вместе. Какое-то время было две науки — биология и химия, а потом появилась биохимия: копали, копали рядом ямки, а между ними вырастала стенка. Так же и здесь, но в конечном итоге стенка должна исчезнуть. Врач вообще обязан знать не только свою узкую специальность, но и разбираться в медицине в целом. Я не говорю о том, чтобы браться и лечить всех подряд, — просто разбираться в общей патологии. Хирург оперирует не отдельный орган, а живого человека, у которого может быть много различных проблем со здоровьем. Вероятно, стоит послать пациента к другому специалисту. Незнание этих вещей может ухудшить состояние больного на любом этапе. Не надо бояться сказать больному: «Я не знаю, что с вами, но вот этот момент в состоянии вашего здоровья меня смущает — сходите, пожалуйста, к другому специалисту и посоветуйтесь с ним».

Один из важных трендов нашей работы— эндокринологи тесно общаются с нейрохирургами, онкологами и лучевыми терапевтами. И наше сотрудничество не только позволяет компенсировать последствия терапии, но и участвовать в разработке более современных, щадящих протоколов лечения, которые вызывают меньше эндокринных проблем. Мы достигли хороших показателей выживаемости в онкологии, и теперь речь идет о качестве жизни, о том, чтобы люди общались с друзьями, учились, работали.

Про элиту

Закончив институт, мы только начинаем учиться. Причем много делается за счет самообразования. Я читаю лекции нейрохирургам, которые приезжают к нам на факультет усовершенствования врачей. Еще ординаторам. Те из них, которые приходят к нам в институт, мне очень нравятся. Они уже четко знают, чего хотят. И в основном они хотят быть хорошими специалистами. Глаза, в общем, горят. Но нужно учесть, что у нас учится элита. Нейрохирургия всегда была таким особым направлением. Хотя все же для меня загадка, как они даже при своем стремлении к знаниям после двух лет обучения идут оперировать. Вересаев в «Записках врача» очень хорошо описал такую ситуацию. Эту книгу надо в институте проходить. Там он рассказывал, как хорошо учился и как был беспомощен, когда стал земским врачом и оказался один на один с больными.

Про коммерческие специальности

В других специальностях, скажем так, более коммерческих, с уровнем образованности врачей бывает не очень хорошо. Я говорю о дерматологах, которые потом часто переквалифицируются в косметологов, косметических хирургах, гинекологах. Некоторые студенты, выбравшие такие специальности, ходят только на те предметы, которые, как они считают, им понадобятся. Среди этих будущих врачей много, разумеется, таких, у кого глаза горят, но некоторые нацелены только на зарабатывание денег, и это у них первично. То есть специальность — только средство. Когда такие люди приходят в медицину, это очень плохо. Подобные цели могут превалировать над медицинской этикой. Я не говорю, что в нашей профессии все должны быть пламенными энтузиастами, но в медицину надо идти тем, кому нравится это дело, кому интересно, кто не будет ходить на работу с тоской. Если ты равнодушен к больному — ты ему просто не поможешь.