Врачи большого города. Детский уролог

Возраст: 51 год.

Образование: окончил 2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт имени Н.И.Пирогова (сейчас — Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова), ординатуру по детской хирургии на кафедре Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей (сейчас — Российская медицинская академия последипломного образования) на базе детской больницы №2 им. И.В.Русакова (сейчас — Детская городская клиническая больница святого Владимира).

Работа: заведующий отделом детской урологии Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ.

Регалии и звания: профессор, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, член Европейской ассоциации детских урологов (ESPU).

Про особенность детской урологии

Детская урология очень сильно отличается от взрослой. Нозологические единицы, которые мы лечим, редко совпадают. Взрослые хирурги занимаются онкологией, простатитами и аденомами простаты, то есть решают проблемы, связанные с простатической железой. В детской урологии мы в основном лечим пороки развития. Часто требуется провести реконструкцию порочно измененного органа. Когда я решил стать врачом, понял, что в медицине нет более активной, увлекательной и сложной работы, чем хирургия. А одна из моих курсовых была по детской урологии. Я увидел, что здесь есть просто-таки захватывающие просторы для пластической хирургии и лечения сложной сочетанной патологии. В итоге эти два интереса объединились.

Про прогресс своими руками

Я занимаюсь всеми разделами детской урологии в полном объеме, но специализируюсь на генитальной урологии (пороках развития полового члена), лечении экстрофии мочевого пузыря и эндовидеохирургии (лапароскопии). Я имею десять патентов на способы операции при гипоспадии и экстрофии, в год я провожу около 300 операций. Экстрофия мочевого пузыря — это заболевание, при котором орган находится не внутри человека: передняя брюшная стенка расщеплена и мочевой пузырь открывается наружу. Внешне это довольно страшно. Когда орган погружают внутрь и зашивают, очень сложно добиться хорошего удержания мочи, у мальчиков возникают проблемы с половым органом — у них очень маленький половой член. Когда я начал ездить за рубеж на научные конгрессы, увидел, что в нашей стране лечение экстрофии мочевого пузыря достаточно отстает по многим параметрам. Поэтому я просто стал стремиться внедрить в России стандарт лечения, который существует за рубежом. Это было достаточно сложно, но постепенно нам удалось это сделать. Сейчас, я считаю, мы в лечении этого порока не отстаем от Европы.

Про устаревшие операции

Больные с экстрофией должны оперироваться в первые три-пять дней после рождения. Хирургическое лечение новорожденных сопряжено с более высоким риском осложнений и трудностями выхаживания таких больных, но операция в столь ранний срок оправдана: помимо прочего, при лечении экстрофии необходимо соединить лонные кости. У новорожденных это можно сделать без травматичного рассечения костей таза, которые в это время еще мягкие и легче перемещаются. В целом лечение должно быть комплексным и оказывается довольно длительным. К сожалению, в нашей стране иногда используется устаревшая операция, направленная на быструю коррекцию порока: почки, как вы знаете, переходят в мочеточники, потом в мочевой пузырь. Если пузырь порочный, некоторые хирурги его иссекают, и мочеточники пересаживают в кишку. К сожалению, до сих пор мы иногда встречаемся с подобным вариантом лечения. 25–30 лет назад это считалось единственной реально возможной помощью, но сейчас ведь все иначе. При такой операции в толстой кишке накапливается моча, и человек одновременно мочится и опорожняет кишечник. Но при этом есть одна серьезная проблема: кал не может быть там, где есть моча, — идет восходящая инфекция, кал может попадать в почки, возникают пиелонефриты, газовый рефлюкс. В результате достаточно быстро гибнут почки. По статистике, такие люди доживают до 18–25 лет, потом проявляется хроническая почечная недостаточность, и человек погибает. Во всем мире эти операции сейчас практически не используются. У нас в стране их редко, но делают.

Про распределение больных

Существует такое заболевание, как гипоспадия (смещение наружного отверстия мочеиспускательного канала на ствол члена или мошонку. — БГ), встречается достаточно часто — 1 к 200 новорожденных. Мы имеем большой опыт лечения таких больных, поэтому постоянно выступаем с докладами на конгрессах, показывая методики. Эти операции должен хорошо делать каждый детский уролог. С экстрофией мочевого пузыря другая ситуация. Это очень редкий порок: среди 30–50 тысяч новорожденных встречается один такой больной. То есть в год в России появляется, может быть, 20 человек с экстрофией мочевого пузыря — вряд ли больше. В компактных странах все проще, дети лечатся в больших госпиталях. А, например, в США, где большая территория, таких больных отправляют в центры, в которых эту патологию научились хорошо лечить. И так действовать, на мой взгляд, правильно. Каждый конкретный хирург в своем маленьком городе не сможет набрать достаточный собственный опыт лечения подобных больных на единичных случаях, которые у него возникают раз в 5 лет. Многие регионы России отправляют новорожденных с экстрофией в центры по коррекции этой патологии (больницу святого Владимира, с которой у НИИ урологии договор о сотрудничестве, в больницу им. Н.Ф.Филатова и пр.)

Однако бывает и по-другому. Выполняется операция по закрытию мочевого пузыря в маленьком городе, и, к сожалению, результаты часто бывают не очень хорошими. Более того, если операция не получается (экстрофия повторяется, рана раскрывается), хирург не рекомендует ехать в крупные центры, где специализируются на экстрофии, а предлагает старую методику пересадки мочеточников в кишку. И если мама по каким-то причинам не пытается разобраться в ситуации сама, не читает литературу по этому поводу, она может согласиться на такую устаревшую и не обоснованную на сегодняшний день операцию. Если у тебя не получается решать сложные проблемы, не нужно пытаться самому все доделывать примитивным путем — лучше отправлять к тем, кто имеет больше опыта в данном вопросе. Подобного принципа следует придерживаться и при лечении тяжелых, сложных форм гипоспадии, когда имеется сильно выраженное искривление полового члена, отсутствует практически весь мочеиспускательный канал и отверстие открывается на промежности. Тогда нужно распрямить член и создать всю трубку мочеиспускательного канала. Для хирургов, которые выполняют такие операции редко, это достаточно сложно: приходится либо разбивать процесс на множество этапов, либо бороться с постоянно возникающими осложнениями. В итоге ребенку с гипоспадией делают 15 операций до того, как он попадает в специализированную клинику. Вроде бы врач хочет помочь, но у него просто не хватает знаний и опыта.

Про обмен опытом

Лет 15 я был профессором кафедры детской хирургии в Российской медицинской академии последипломного образования. Я занимался повышением квалификации детских урологов. На мой взгляд, врачу нужно учиться не только по отечественным учебникам, но и читать зарубежную литературу. Замечательно, если есть возможность ездить на конгрессы, общаться с коллегами. Для того чтобы курсанты — врачи, приезжающие на повышение квалификации, — не прогуливали занятия, нужно было находить что-то интересное, современное в методах обследования, медикаментозного лечения, делиться новыми методами операции, рассказывать то, что они раньше не знали. И у меня получалось. Но, что важно, я тоже узнавал новое, общаясь с моими опытными коллегами.

Про просвещение пациентов

Для информирования больных о современных методах лечения я отчасти нашел выход: по сути, я веду бесплатный консультативный прием в интернете — отвечаю на вопросы людей, имеющих сложную патологию. Для этого есть мой сайт (drrudin.ru) и сайт института (uro.ru). Таким образом я и многие врачи нашего института, во-первых, находим больных со сложными случаями для операций и, во-вторых, помогаем людям, у которых нет специалистов необходимой квалификации на местах.

Про безнадежные случаи

Очень редко бывают ситуации, когда человеку уже нельзя ничем помочь. Это чаще всего пациенты 18–20 лет, у которых мочеточники пересажены в кишку, есть хроническая почечная недостаточность, по всем показателям функция почек исчерпана и единственное, что может им дать надежду, — пересадка почки. Но для этого нужно решить проблему с тем, куда будет накапливаться моча. Можно попытаться создать такую емкость из кишки. Мочевой пузырь — слишком сложный орган, чтобы сделать его из искусственных тканей. Трансплантация чужого мочевого пузыря невозможна в принципе. А что касается самой пересадки почки, то вероятнее всего получить ее от родственников. Но если такой донор не подходит? Тогда все еще хуже: органы погибших людей у нас практически не пересаживают, так как остаются нерешенными многие организационные проблемы.

Про подходящий возраст для операций

В детской урологии операции новорожденным наиболее показаны, наверное, только при экстрофии мочевого пузыря. Что касается гидронефроза, мегауретера и других заболеваний, я уверен: при них крайне редко нужно делать операции детям первого месяца жизни. В подавляющем большинстве случаев хирургическое вмешательство можно отложить без проблем до 4–7 месяцев, но тогда необходимо продолжать тщательное наблюдение за ребенком по данным УЗИ и анализов мочи. Просто диагноз у новорожденного не всегда очевиден, его надо перепроверять. В некоторых ситуациях патология исчезает без всякого лечения. К сожалению, в нашем НИИ существует ограничение по возрасту — детей разрешается принимать только после года. Это несколько ограничивает наши возможности в лечении младенцев. Зато мы имеем право лечить ребят переходного возраста и взрослых пациентов. Это очень важно для больных, не закончивших лечение своей патологии в детстве.

Про диагностику

У пациентов есть мнение, что поставить диагноз — это как найти на небе луну, все очевидно. На самом деле диагноз — очень сложная тема. Бывает много проявлений, которые запутывают врача. Люди в поликлиниках удивляются: «Как же так? Доктор мне не поставил диагноз. Таких надо гнать». Но чтобы понять, какое у человека заболевание, нужно не просто иметь знания, но и опыт, а также возможность и желание анализировать. И чаще всего у врача в поликлинике, принимающего по 50 человек в день, нет никакой возможности анализировать. От него просто требуется выписка больничного листа, назначение самых примитивных лекарств, чтобы успокоить человека, и выдача направления к специалистам, у которых можно разбираться дальше. Поставить диагноз иногда бывает не просто сложно — это требует героических усилий. И когда ко мне приходят с неверным диагнозом, я не спешу обвинять врачей в нерадивости, а пытаюсь понять, почему они ошиблись.

Про цистит и пиелонефрит

Я нередко сталкиваюсь с диагнозами «цистит» и «пиелонефрит». На самом деле, таких заболеваний в детской практике не существует: это просто симптомы. Пиелонефрит — это плохие анализы мочи. Он может быть при ста разных диагнозах. Если вам ставят пиелонефрит, вам не поставили диагноз, а просто сказали, что у вас моча с лейкоцитами. Бывает, ко мне обращаются: «Мы уже 9 лет лечим пиелонефрит, и нам никто не может назначить хорошее лечение, чтобы все это прошло». В чем проблема? В том, что нет диагноза. Цистит — то же самое: вам просто говорят, что у вас мочевой пузырь с признаками воспаления. А почему он воспален, надо выяснять. Иногда на это требуется очень много исследований, усилий, которые могут не принести значимого результата. Есть, например, так называемые скрытые формы миелодисплазии, нейрогенные нарушения функции мочевого пузыря и другие заболевания, когда мочевой пузырь работает неправильно — он опорожняется не полностью. То есть в нем остается инфицированная моча, которая поддерживает воспаление. А чтобы сделать пузырь полностью опорожняющимся, требуются большие усилия, иногда необходима операция. И при этом не все лечится и излечивается.

Про фимоз

В урологии есть рекомендации, которые несколько устарели, но все еще распространены среди врачей старшего поколения. Например, считается, что физиологический фимоз, который может самостоятельно исчезнуть, встречается строго до трех лет. После — мы уже имеем дело с другим заболеванием, с фимозом, который требует операции. Но это не совсем так. Фимоз может быть и после трех лет. Все зависит от особенностей этого конкретного человека. Я против того, когда рекомендуют полностью открывать головку члена маленьким мальчикам и таким образом устранять сужение крайней плоти. На мой взгляд, это очень вредная позиция, опасная, потому что может возникнуть парафимоз, когда головка выводится, а вправить ее бывает довольно сложно, иногда для этого требуется операция. Существует разработанный нами метод, при котором кожу крайней плоти можно постепенно растянуть и без каких-то серьезных вмешательств добиться результата.

Про обрезание

Я считаю, что, если обрезание — это ритуальное действие, то его, безусловно, нужно делать. Но если речь идет о гигиенических, медицинских показаниях к обрезанию, то в нашей стране их практически нет: у нас достаточно воды и возможностей соблюдать гигиенические нормы. Понятно, что в Африке, в странах с очень жарким климатом, где людям трудно избежать возникновения воспаления, делают обрезание. Известно, что Юлий Цезарь, когда шел завоевывать страны Африки, всем своим солдатам приказал сделать обрезание. Именно из-за повышенных рисков заболеть. В скандинавских странах, наоборот, люди зациклены на том, чтобы сохранить крайнюю плоть любыми путями. У них все операции на половых органах, включая операции по поводу гипоспадии, сопряжены с сохранением крайней плоти. Просто у них такие традиции.

Про недовольных пациентов

В случаях лечения тяжелых пороков мы стараемся заранее объяснить пациентам, что могут быть осложнения, вероятно, потребуются другие операции. Но в итоге люди все равно нередко остаются недовольны, когда у нас не получается сразу решить их проблему. А те, кому все удалось сделать за один раз, даже не понимают, с какого уровня сложности задачей получилось справиться, считают, что это норма. Еще причина недовольства бывает в том, что в нашей стране не все так бесплатно, как хотелось бы. Медицина — это очень дорогое удовольствие. Даже богатым Штатам не хватает средств, чтобы достойно лечить своих граждан. У нас, понятно, ситуацию еще хуже.

Про деньги

Чтобы хирург полностью отдавался своему делу, чтобы его мысли были направлены только на лечение пациентов, он должен быть социально защищен. А у нас богатых хирургов я не знаю. Разве что среди директоров клиник такие есть. В подавляющем большинстве случаев это люди, которые слава богу, если находятся на плаву. Конечно, обязательно надо наказывать всех врачей, которые ставят результат работы в зависимость от финансовой благодарности со стороны пациента. Но врачу нужно дать хорошее образование своим детям, помогать родителям, самому достойно встретить старость. Поэтому в наших условиях он будет думать о дополнительных заработках: пытаться где-то приторговывать в фармакологических фирмах, что-то перепродавать, как было в 90-е. От этого не удастся добиться лучших результатов на основной работе. Поэтому, конечно, все мечтают, чтобы врач получал достойную зарплату от государства. И тогда он не думал бы о подработках и других источниках заработка.

Про уровень нашей медицины

Это русское чудо — когда мы имеем такой высокий уровень медицины при таком финансировании. У нас достаточно приличная степень квалификации специалистов, в НИИ урологии мы имеем возможность использовать самую современную аппаратуру, к нам приезжают пациенты из Казахстана, Киргизии, Узбекистана, Молдавии, Украины. Но богатые россияне уезжают лечиться за границу. Просто в обычной нашей городской больнице может работать уникальный специалист, но в отделении такие сложные бытовые условия, что там просто неприятно находиться.