Врачи большого города. Детский эндокринолог

Возраст: 46 лет.

Образование: окончила педиатрический факультет, ординатуру по педиатрии со специализацией по детской эндокринологии и аспирантуру Второго московского ордена Ленина государственного медицинского института им. Н.И.Пирогова (сейчас — Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова).

Работа: заместитель главного врача по медицинской части Морозовской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения Москвы с сентября 2011 года, до этого — заведующая отделением эндокринологии Морозовской ДГКБ, доцент кафедры педиатрии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

Регалии и звания: доктор медицинских наук, автор 147 публикаций в российских и зарубежных научных изданиях.

О скорой помощи в эндокринологии

Отделение эндокринологии Морозовской больницы — это первое в СССР отделение эндокринологии, открытое в условиях детского скоропомощного стационара. До 1964 года койки для детей с такими заболеваниями были только в научно-исследовательских институтах. В НИИ, конечно, специалисты высочайшего уровня, но привезти туда пациента, когда он в экстренной ситуации, невозможно. Чтобы поступить в институт, нужны справки, направления. Сейчас в Москве из всех НИИ по скорой принимают, насколько я знаю, только Институт Склифосовского и Институт Бурденко. И обычно детей, поступающих с тем же диабетическим кетоацидозом (опасное состояние при диабете, связанное с увеличением производства кетоновых тел из-за дефицита инсулина. — БГ), лечит педиатр или реаниматолог, потому что эндокринолог придет утром. А у нас такие врачи работают круглые сутки. Конечно, это не значит, что мы не берем плановых больных.

Как распознать диабет

Три четверти эндокринной патологии, с которой сталкивается эндокринолог, — это сахарный диабет. И чаще всего это сахарный диабет 1-го типа. Сейчас самый большой рост заболеваемости наблюдается у детей до 7 лет. У них диабет развивается за 2-3 дня, у подростков это может занимать до месяца. В основном причины ургентных состояний при диабете в том, что не распознаются первые симптомы заболевания. Эта проблема есть во всем мире. А запомнить, на самом деле, просто. Диабет — болезнь «пяти П»: полиурия (ребенок много мочится), полидипсия (жажда), поллакиурия (частое мочеиспускание), полифагия (повышенный аппетит), похудание. Но, к сожалению, даже некоторые уважаемые педиатры не знают, что это симптомы диабета. Ребенку ставятся самые разные диагнозы: переутомление, астенический синдром, ОРЗ, гельминтоз, обструктивный бронхит, пневмония; если лето, то все списывается на жару. И в итоге дети приезжают на скорой в кетоацидотической коме. Именно потому, что им вовремя не был поставлен диагноз. Итальянский доктор Маурицио Ванелли, профессор отделения эндокринологии Пармского университета, на международной конференции по детскому и подростковому диабету озвучил такую цифру: более 50% пациентов, которых привезли в кетоацидотической коме и которым не был до этого поставлен диагноз «диабет», в течение недели до обращения в больницу были на приеме у педиатра, который не смог распознать это заболевание.

О просвещении

Доктор Ванелли рассказывал, что в итальянской провинции Парма он с коллегами провел такой эксперимент. Они сделали постеры, на которых изображены мальчик или девочка и такие простые слова: «Если ваш ребенок стал много пить, он мочится в постель, ходит в туалет чаще, чем обычно… У детей тоже может быть диабет. Обратитесь к педиатру сегодня. Проверьте уровень сахара в крови». И дан телефон горячей телефонной линии. Причем эти плакаты развешивали не только в поликлиниках, но и в школах, супермаркетах, на вокзалах. Просто потому что для большинства людей понятие «диабет» — заболевание толстых бабушек. После этого в Парме вообще не стало кетоацидозов. И профессор, не претендуя ни на какое авторское право, предложил врачам из других стран: переводите на все свои языки и распространяйте. Наше отделение делало соответствующие запросы в Департамент здравоохранения, но ничего не продвинулось, потому что потребовалось слишком много согласований: развешивать в школах — нужно согласие Департамента образования, в супермаркетах — Департамента торговли. Мне это было не по силам. Но есть еще нюанс: сам по себе этот постер неинтересен до тех пор, пока на нем не будет телефона, по которому можно позвонить и проконсультироваться. Вот это нам сделать разрешили. С 2009 года у нас есть ставки, и круглосуточно дежурит эндокринолог. Ему можно позвонить по телефону — 8 (499) 236 05 45. Эта горячая линия создана для того, чтобы консультировать родителей, заметивших настораживающие признаки у ребенка. И, конечно, на этот телефон звонят мамы и папы пациентов с уже поставленным диагнозом для коррекции терапии, с вопросами по лечению.

Итоги этой инициативы подводить рано. К сожалению, пока не снизился диабетический кетоацидоз при впервые выявленном заболевании. Это 60–70 процентов от всех манифестаций (первое ярко выраженное проявление заболевания. — БГ). Но и при впервые выявленном, и при текущем диабете пациенты поступают в более легких стадиях кетоацидоза или без него, уменьшилось количество тяжелых ком.

О типах сахарного диабета

Диабет 2-го типа связан не с дефицитом инсулина, а с тем что ожиревшие ткани не усваивают инсулин. Сначала пациенту предлагается похудеть в надежде, что с рецепторов спадет жир и инсулин подействует. Такие пациенты принимают таблетки, в которых содержатся вещества, улучшающие проницаемость и продукцию инсулина, способствующие усилению его производства и выделения. А диабет 1-го типа — это аутоиммунное заболевание, в таком случае идет разрушение тех клеток, которые вырабатывают инсулин. Проблема в том, что инсулин — белок, в желудочно-кишечном тракте он разрушается. Поэтому таблеток инсулина нет. Когда я пришла в отделение, люди пользовались железными шприцами. Сейчас Департамент здравоохранения Москвы даже закупает инсулиновые помпы. Благодаря помпе делается всего один укол через катетер, который установили пациенту, в 3–5 дней вместо 5–7 инъекций в день ручкой-шприцом.

О неправильном лечении

Большинство случаев диабета в детском и подростковом возрасте — это сахарный диабет 1-го типа, инсулинзависимый, который невозможно лечить без обучения родителей. Просто вопросы о том, какой уровень сахара в крови, какая требуется доза инсулина, как скорректировать питание, возникают неоднократно в течение дня, и ни один доктор, ни одна медсестра не могут назначать лечение так часто. Поэтому любая детская эндокринная патология (не только диабет) уникальна тем, что успех лечения обусловлен обученностью родителей. Если они будут неправильно вводить инсулин, неправильно рассчитывать дозу, сахар будет, например, очень сильно повышаться и произойдет отравление кетонами — это соединения, которые образуются при распаде жиров, такой процесс усиливается при дефиците инсулина. Тогда и возникнет диабетический кетоацидоз, диабетическая кома, которую в нашей больнице умеют лечить. Но, к сожалению, порой дети все-таки поступают слишком поздно, когда уже никто ничего не может сделать.

Если родители дают слишком большие дозы инсулина, возникает гипогликемия — снижение содержания глюкозы в крови. Она еще опаснее кетоацидоза: в такой ситуации голодает головной мозг. При этом можно погибнуть в течение нескольких часов.

Об обучении родителей

Бывает, врач говорит родителям: «Мы лечим так». — «А почему?» На втором или пятом «почему» доктор не выдерживает: «Я заканчивал институт, ординатуру, аспирантуру. Если вы мне не доверяете, идите к другому врачу». Но в эндокринологии так нельзя. Если врач не может объяснить родителям, как надо делать, до последнего «почему», успеха нет. Конечно, в школах для мам и пап никто не собирается рассказывать про особенности патогенеза диабета: почему он развивается, как он развивается. Но родители должны понимать, как действует инсулин. Родители должны уметь определять сахар крови, анализировать питание и на это питание с имеющимся сахаром крови определить дозу инсулина. Это не бином Ньютона. Это азы эффективности и безопасности. С 1964 года, когда у нас появилась такая школа для родителей, не было ни одной мамы, ни одного папы, никого из других заинтересованных лиц, кто хотел бы помочь ребенку и чего-то не понял. Хотя да, некоторым нужна не одна школа, а 2-3.

Важно еще то, что в нашем отделении никогда не было пропускного режима: родители должны видеть, как детей кормят, как вводят инсулин. Да и, с другой стороны, это организовывает персонал: ты как на сцене, все время на виду.

Об «инсулиновой наркомании» и альтернативном лечении

Когда выясняется, что у ребенка сахарный диабет, я говорю всем родителям примерно одно и то же: пока способов излечения от сахарного диабета нет, но если вы хотите, чтобы ребенок жил столько, сколько ему написано на роду, имел детей, не имел осложнений, то нужно научиться следить за его состоянием и правильно вводить инсулин. Еще рассказываю о голливудских кинозвездах, которые больны диабетом с детства, о капитане американской сборной по регби, заболевшем еще ребенком.

Встречаются родители, которые говорят: «Я ребенка лечить не буду: у него разовьется инсулиновая наркомания». Спасибо СМИ. Но дело в том, что к инсулину нельзя привыкнуть: в случае диабета инсулин назначается с заместительной целью, когда налицо все признаки его нехватки.

Иногда нам приходится привлекать социальные службы, чтобы получить разрешение на начало лечения. При этом родители не всегда алкоголики и наркоманы — встречаются и те, кто говорит: «Я попробую полечить другим способом. У меня есть знакомый экстрасенс». Родители, которые прошли через реанимацию, уже таких мыслей не имеют. Но отказ от лечения — это обратная сторона ранней диагностики: ребенок с виду здоров, только много пьет и писает, поэтому мамы и папы иногда начинают придумывать варианты. В таких случаях я говорю с ними, и они дают расписку: «Я забираю сына из отделения, категорически отказываюсь от лечения. Доктор Петряйкина информировала меня о всех возможных последствиях вплоть до летального исхода». Это мать пишет своей рукой. И я не имею права не отдать ребенка. Но я, конечно, после этого буду звонить в органы опеки по месту жительства, в поликлинику. В США с такими родителями работает социальная служба при больнице.

О причинах диабета

Винить себя в том, что у ребенка диабет 1-го типа, нельзя. Это генетически обусловленное заболевание. На самом деле никто не знает, что является пусковым механизмом для него. В России нет семьи, где бабушка или двоюродный дедушка не заболели после 70 лет диабетом 2-го типа. Если знаешь о такой наследственности, просто не надо иметь избыточную массу тела. Это можно профилактировать. Диабет 1-го типа профилактировать нельзя. Считается, что провоцирующими факторами являются вирусные инфекции, стресс. Но на самом деле, когда не знают точно, всегда списывают на это. К тому же «после» не значит «вследствие». Однако если у вас ребенок имеет избыточный вес, то это путь к диабету 2-го типа, гипертонии, и это точно ваша вина.

Раньше диабет 1-го типа был болезнью подростков, сейчас — детей младшего школьного возраста. Почему диабет «помолодел», существует много теорий. Например, есть предположение, что сейчас люди стали больше есть, к поджелудочной железе предъявляются бóльшие требования, и предрасположенные дети заболевают. Но это всего лишь теория.

О новом типе диабета

Сейчас научились распознавать неонатальный диабет, который является не аутоиммунным заболеванием, а генетическим, за его развитие отвечает мутация в одном гене. Мы первые в России вместе с сотрудниками НИИ детской эндокринологии и Института генетики РАМН поставили такой диагноз ребенку (ему было 2 месяца). Неонатальный диабет, если объяснять примитивно, связан не с разрушением поджелудочной железы, а с врожденным дефектом каналов, которые выбрасывают инсулин. С таким диагнозом можно лечиться не инсулином — врачи назначают пациенту простые диабетические таблетки, усиливающие секрецию (выработку и выделение. — БГ) инсулина — сульфанил-мочевину. У ребенка — идеальная компенсация на фоне этого препарата. На самом деле есть много пациентов, которые заболели до 6 месяцев. Раньше все это называли диабетом 1-го типа, лечили только инсулином. Сейчас появилась возможность попытаться узнать иные причины заболевания и изменить терапию у таких пациентов. То есть всем тем, у кого диабет манифестировал до 12 месяцев, я очень рекомендую обратиться к нам: имеет смысл сделать генетический анализ.

О самом распространенном эндокринном заболевании

Когда щитовидная железа работает плохо, это называется гипотиреоз — самое распространенное эндокринное заболевание (1 случай на 5 тысяч человек). Лечится оно элементарно — даже не требуется обучения: просто нужно с определенной частотой принимать гормоны щитовидной железы. Однако это очень опасное заболевание. У человека есть тироксинзависимая фаза мозга, то есть период, когда мозгу для развития требуется тироксин — гормон щитовидной железы. Это последний месяц перед рождением и первые три месяца жизни. Если у ребенка недостаточно хорошо функционирует щитовидная железа в это время, то не происходит тонкой дифференцировки нервной системы — возникает умственная отсталость различной степени выраженности: от легкой дебильности до идиотии. Есть другие формы врожденной дисфункции коры надпочечников, которые могут привести к неправильному строению гениталий, затруднить определение пола ребенка. Поэтому в роддомах у нас уже лет 20 существует скрининг на врожденный гипотиреоз и в последние годы — на врожденную дисфункцию коры надпочечников.

О псевдоэпилепсии и других "психических" заболеваниях

Врожденный гипотиреоз, если его «пропустят» в роддоме, врачи могут спутать с пороками развития нервной системы. Просто потому что дети умственно отсталые и никому не приходит в голову, что это эндокринное заболевание. При гипопаратиреозе у детей развиваются судороги. Я сама не раз лично находила своих пациентов в психоневрологических отделениях. Чаще всего считают, что у них резистентная (устойчивая. — БГ) к терапии эпилепсия, а это гипопаратиреоз — заболевание, связанное с нарушением кальциево-фосфорного обмена.

В мае к нам поступила девочка с врожденным заболеванием крови — тромбофилией (болезнь, при которой образуется много тромбов, поэтому пациентка находилась на терапии, грубо говоря, разжижающей кровь). Эта девочка лечилась во всех московских детских больницах с диагнозом «резистентная эпилепсия» и постоянно билась в судорогах. Так бы это и продолжалось, если бы во время одного из приступов у нее не случилось кровоизлияние в мозг. Девочку привезли к нашим нейрохирургам на консультацию, потому что в ее больнице таких специалистов не было. У нас же многопрофильная больница, постоянно проходят общие конференции, и нет такого: «Я офтальмолог и больше ничего не знаю». Поэтому наш прекрасный нейрохирург заметил, что в биохимии крови у девочки сахар — 1,4 ммоль/л при норме 3-6 ммоль/л, и рассказал мне. Я смотрю в историю болезни — у девочки во всех исследованиях крови сахар ниже 2 ммоль/л. Никто на это не обращал внимания, а она такой дефицит просто заедала сладким. В итоге мы выяснили, что у этой пациентки заболевание под названием гиперинсулинизм — когда организм вырабатывает слишком много инсулина. Если такая патология выявляется до года, это очень редко связано с какой-то опухолью. Сейчас есть таблетки, помпы с препаратами, которые помогают справиться с такой болезнью. Когда гиперинсулинизм проявляется после года, как правило, это говорит об опухоли поджелудочной железы. В итоге у девочки нашли и удалили такую опухоль. То есть от гиперинсулинизма и от судорог мы ее избавили.

Об отношении к пациентам

Любой врач должен быть неравнодушным. Один доктор может быть суперинтеллектуалом, который гораздо быстрее сообразит по поводу диагноза и лечения, чем другой врач. Но у таких докторов должны быть очень воспитанные и собранные пациенты, которые сами будут делать все-все, потому что он им не напомнит, не будет заботиться о них. Таких врачей немного, особенно в педиатрии. Образоваться можно, а вот отношение к пациенту — это уже тип характера, тут не научишь.