Врачи большого города. Дерматолог

Возраст: 31 год

Образование: окончила Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова (сейчас — Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова), обучалась в Университете Пьера и Марии Кюри (Франция), стажировалась в больнице Saint-Louis (Париж, Франция), работала интерном в отделении дерматологии/дерматоонкологии в больнице Henri Mondor (Кретей, Франция), стажировалась в Университетском медицинском центре Небраски (США).

Работа: многопрофильная частная клиника PremierMedica.

О работе в России после учебы во Франции

Окончив Второй мед, я уехала жить в Париж по программе, которую французское правительство предлагает иностранцам-франкофонам. Конечно, сложно описать тот шок, который я испытала, увидев работу дерматологов там изнутри. Оказалось, что большая часть того, чему нас учили в университете, либо сильно морально устарела, либо в принципе не имеет отношения к медицине. Первые полгода я приходила из больницы и до 4 утра рыдала над французскими и американскими учебниками, статьями — освещение одной и той же проблемы совершенно не совпадало в наших и их публикациях. Там студенты третьего-четвертого курса в обязательном порядке умеют делать то, что наши ординаторы проходят не останавливаясь: обучаются дерматоскопии, самостоятельно проводят биопсии, мелкие дерматохирургические манипуляции, под руководством ординаторов ведут больных, а не просто переписывают истории болезней. Биопсии с гистологическим исследованием, иммуноферментный анализ для них такая же рутина, как у нас назначить капельницу с никому не нужным хлористым кальцием. На еженедельных стаффах (собраниях) в отделении не только интерны рассказывали о прочитанных новых статьях, но и наравне с ними маститые профессора. У любого студента там есть доступ к платным статьям во французских, британских, американских изданиях, которые он обязан читать. Раз в неделю там проводятся междисциплинарные собрания, куда приходят врачи разных специальностей: дерматологи, патанатомы, инфекционисты, интернисты и т.п., обсуждают наиболее интересных или проблемных пациентов на равных — хоть ты интерн, хоть шеф. Каждое мнение учитывается, рассматривается. В отделении дерматологии врачи лечат как изолированные заболевания кожи, так и серьезные системные заболевания, которыми у нас в основном занимаются ревматологи, гематологи, реаниматологи, а дерматологи видят лишь изредка и издалека. Это системная красная волчанка, дерматомиозиты, системные склеродермии, синдром Снеддона, Стивенса — Джонсона и многое другое.

Я не понимала, почему так все отличается у нас и во французских клиниках. Как-то я задала этот вопрос своему руководителю, профессору Дюбертре, президенту Европейского общества дерматологов. Он засмеялся и рассказал, как приезжал в Россию, предлагал делать совместные работы, исследования, но не получил никакого отклика: «У вас же 140 миллионов человек, вам, похоже, чужой опыт не нужен, поскольку и так есть на ком тренироваться». Я тогда подумала, что он несколько лукавит, но, вернувшись в Россию и отработав 3 месяца в серьезном дерматологическом заведении, убедилась в его правоте. Если ты не придерживаешься мнения кафедры, значит, ты не прав. Зарекаться нельзя, но не думаю, что в ближайшие годы у меня возникнет желание вернуться в государственную медицину: бороться с системой я не смогу, а заведомо лечить неправильно не готова.

Об особенностях лечения в России

Наше законодательство обязывает врача в доступной для пациента форме рассказать ему о его заболевании, предложить варианты лечения. Но, понятно, это происходит далеко не всегда: обычно пациент обращается к дерматологу с проблемой, тот ставит (или не ставит) диагноз, назначает часто массу не очень нужных, но дорогостоящих исследований (как, например, пресловутый анализ кала на несуществующий дисбактериоз, соскоб с кожи на стафилококк, демодекс, которые есть у всех людей, различные ненужные анализы крови), назначает традиционные капельницы, уколы, выписывает болтушки; если не знает, что лечит, то, не задумываясь о последствиях, выписывает чудодейственный крем «Тридерм», который в большинстве банальных случаев помогает, поскольку содержит и сильный стероид, и антибиотик, и противогрибковый компонент. Причем, что меня поражает больше всего, назначают его не только взрослым, но и младенцам. Однако бетаметазон, входящий в его состав, не рекомендован в большинстве цивилизованных стран детям до 11 лет, так как может вызывать ряд серьезных проблем, в том числе и болезнь Кушинга.

Врачи могут назначать и ветеринарные препараты. Я не утрирую. Есть средство «АСД» (антисептик-стимулятор Дорогова) — если вкратце, то это вытяжка из рогов и копыт, оно используется в ветеринарии, никогда не проверялось на людях, неизвестны его побочные эффекты. Его назначают регулярно: при бесплодии, атопическом дерматите, псориазе — чем угодно. То есть люди лечат себя и своих детей так, как они лечили бы своих собак. Это нормально?

О диетах, акне и атопическом дерматите

В нашей стране очень любят сажать на различные диеты и списывать все болезни кожи на желудочно-кишечный тракт. Например, отечественная школа учит: чтобы не было атопического дерматита у младенца, кормящая мама должна есть только вареное мясо и немного каш. Хотя давно известно, что гораздо важнее ведение общего дневника мамой, чем такая жесткая диета, что ни одна диета никогда не сможет предотвратить появление атопического дерматита, поскольку это заболевание связано с генетическими изменениями. Еще учат: чтобы не было акне, надо исключить из рациона острое, соленое, кислое, жирное, красное, шоколад, алкоголь, не дышать, не жить. Американцы и европейцы много лет говорили, что диеты вообще не связаны с проявлениями акне, с течением, прогнозом, однако в последние 3-4 года все чаще появляются публикации о том, что связь с молочными продуктами все-таки есть. Поэтому, если проблема волнует человека, его сажают на безмолочную диету. Большие рандомизированные исследования показывают, что это эффективно. Но, понятно, в сочетании с лечением. Если просто перестать пить молоко или есть йогурты, само по себе ничего не пройдет.

Об образованности пациентов

В нашей стране так исторически сложилось, что мы доверяем врачам, считаем, что только они ответственны за течение нашего заболевания. Мне кажется, эта традиция достаточно порочна.

К счастью, возможно, в связи с общедоступностью интернета пациенты в последние годы начали более активно интересоваться тем, что с ними происходит. Сейчас они могут зайти в Google, на Русский медицинский сервер, Medspecial.ru и другие сайты и почитать про свое заболевание, получить второе мнение врачей, следующих принципам доказательной медицины. Я уверена, что пациенты изначально должны владеть максимальной информацией о своем заболевании, о возможных вариантах лечения. Для меня идеальный пациент — это тот, который не ждет, что решение о лечении будет принимать за него врач, а тот, который хочет и обсуждает все приемлемые варианты, интересуется возможными плюсами и минусами лечения и нелечения.

Когда не надо лечиться

Иногда пациентов удивляет, особенно когда высыпания на коже имеют достаточно внушительные проявления (как, например, при розовом лишае, лихене, контагиозном моллюске), что я им говорю: «Не делайте ничего, все проявления исчезнут самостоятельно через несколько недель или месяцев, независимо от того, назначу я вам какое-либо лечение или нет». В подобных случаях чаще всего я пишу пациенту диагноз на русском и английском языках, даю ссылки на серьезные медицинские ресурсы, чтобы человек мог убедиться в моей правоте. Поначалу я видела недоумение в глазах моих пациентов. Но, судя по тому, что они потом возвращались с другими проблемами, они поняли: подобная тактика была оправдана.

О безобидных симптомах и серьезных заболеваниях

В то же время есть серьезные системные заболевания, которые вначале проявляются именно на коже и требуют серьезного внимания. Казалось бы, небольшие и безобидные родимые пятна цвета кофе с молоком или в сочетании с ними светлые пятна на коже у здоровых младенцев… Но они могут быть проявлением генетических заболеваний, таких как нейрофиброматоз и туберозный склероз. Краснота на теле после укуса клеща может быть ранним проявлением болезни Лайма. Появление пигментации в подмышечных областях и на шее может косвенно говорить о возможном диабете. Сухость кожи, ломкость ногтей и усиленное выпадение волос требуют исключения железодефицита или нарушения функции щитовидной железы.

О комплексе неполноценности и болезни белых пятен

В дерматологии часто определяющим фактором при лечении пациента является его качество жизни. Существуют заболевания, которые не являются жизнеугрожающими, но при этом могут наносить серьезный урон психологическому состоянию пациента. Например, витилиго (или болезнь белых пятен). На сегодняшний день не существует доказанных эффективных методов лечения этого заболевания. Пациенты, а особенно их родители (если речь идет о детях) готовы платить огромные деньги за призрачные надежды на «волшебную таблетку». Таких родителей я стараюсь свести с психотерапевтами, которые помогают им понять, что подобные проявления просто делают ребенка особенным и нисколько не обезображивают его. Если в душе у мамы будет уверенность, что ее ребенок самый красивый, чудесный и замечательный, то он сам будет в этом твердо убежден, и никакие особенности кожи (а также «злые дети») никогда не смогут поколебать эту уверенность. Если же ребенок будет видеть, как мама втайне страдает, жалеет его, испытывает чувство вины, непрерывно возит по врачам, шаманам, гомеопатам, то, несомненно, это выработает только комплекс неполноценности.

В Париже был случай: на консультацию к профессору Фолькенштейну пришел африканец с распространенной формой витилиго. Он был буквально на грани суицида после того, как его дети сказали: «Ты больше не наш папа — ты белый». В итоге пациента отправили к визажисту, который консультирует наравне с дерматологами в университетской клинике, и тот научил маскировать эти пятна. Врачи также обучены минимальным навыкам макияжа, которые позволяют обучить пациента при желании маскировать обесцвеченные пятна.

О псориазе и психологах

В Европе в последнее время принято объяснять пациентам, что псориаз — это не болезнь, а просто генетические особенности кожи. Пациент должен знать и понимать необходимость ухода за кожей, должен вместе с врачом принимать решение о наиболее оптимальных именно для него вариантах лечения, взвешивая все за и против, в первую очередь учитывая собственное психологическое состояние. Случается, что пациент весь в бляшках, но его это нисколько не напрягает — он счастлив, успешен и доволен жизнью. В этом случае он даже вряд ли дойдет до врача. В то же время бывает, что качество жизни значительно страдает даже при минимальных проявлениях. Особенно среди молодых людей. Такие пациенты склонны считать себя обезображенными, они убеждены в том, что никогда не смогут завести серьезные личные отношения. В этом случае наряду с дерматологическим лечением опять же необходимо и психотерапевтическое. Именно поэтому во Франции, в Штатах в отделениях дерматологии обязательно рутинно ведут прием и психологи.

О солярии

За последние 30 лет пациентов с онкологическими заболеваниями кожи стало сильно больше. В первую очередь это связано с тем, что люди активнее едут на отдых в южные страны, а также идут в солярии. Должна сказать, что посещение соляриев — это очень опасно. Есть крупные исследования, показавшие, что у 2 человек из 3, посещавших солярий до 35 лет, будет онкологическое заболевание кожи, после 150–180 сеансов загара за жизнь (а это не так много, как кажется, — если ходить раз в месяц, то через 12–15 лет) вероятность появления меланомы близка к 50%. Именно поэтому сейчас посещение соляриев наряду с курением законодательно запрещено детям до 18 лет в некоторых странах, например Австрии и Германии.

Чем еще грозит загар? Так называемым фотостарением (в англоязычной литературе — photoaging). Оно связано не с генетическими причинами или тяжелой болезнью, а с тем, что солнце стимулирует более быстрое старение кожи.

О родинках

Существует множество предрассудков, связанных с наличием родинок (невусов) на коже. И эти предрассудки часто друг другу противоречат. Например, если родинку случайно механически травмировать, то она обязательно переродится в злокачественное образование. Что их удалять нельзя, потому что на месте удаления может появиться рак кожи. Но если все родинки удалить, то это позволит избежать онкологических заболеваний. В общем, это все лишь предрассудки.

На самом деле из-за участившихся случаев появления онкологических заболеваний кожи просто нужно 1 раз в год показываться дерматологу для проведения осмотра, дерматоскопии (изучения невусов с помощью специальной лампы). Если какие-то из невусов настораживают доктора, то есть два выхода. Либо их нужно наблюдать на протяжении некоторого времени (для этого существуют такие программы, как FotoFinder и Mole Mapping), либо, если у врача есть сомнения в доброкачественности, нужно провести хирургическое иссечение скальпелем и сделать гистологическое исследование для точной постановки диагноза. Пациентов необходимо обучать самостоятельно раз в месяц себя осматривать — от макушки до кончиков пальцев, чтобы вовремя выявить угрожающие изменения. Доброкачественные невусы обычно менее полусантиметра в диаметре, с ровными четкими краями, симметричные, с равномерной окраской и похожи на все остальные. Если вдруг привычные родинки начинают изменяться или появляются новые, это серьезный повод показаться врачу внепланово.

Сейчас очень модно удалять родинки лазером, «Сургитроном» (аппарат радиоволновой хирургии. — БГ), жидким азотом. Хотя оптимальный способ — если у врача есть какие-то сомнения, если родинка доставляет пациенту эстетический дискомфорт, ее нужно удалить скальпелем, а потом отправить на гистологию, чтобы специалист посмотрел, нет ли там атипичных клеток. Когда родинка удаляется лазером, «Сургитроном», жидким азотом, она сжигается, и мы уже никогда не узнаем, что же было на ее месте. Если потом появятся какие-то неприятные явления, человек может даже не вспомнить об этой процедуре: она-то была не медицинская, а косметическая.

О солнце

Механическая травматизация невуса — это не фактор риска развития меланомы. В отличие от солнечного загара, не говоря уж об ожогах. Если 5 раз сковырнуть родинку и 5 раз отдохнуть в Египте, то Египет однозначно можно признать несравненно большим злом для родинки и фактором риска. Когда кто-то срывает родинку и приходит ко мне, а я вижу, что все нормально, то говорю: «Раз уж вы пришли и заплатили за мою консультацию, давайте осмотрим все ваши родинки». Сначала люди не понимают: «Я пришел к вам с родинкой на носу — зачем вы будете рассматривать мои ногти, зачем мне снимать лак с них?» Но меланома может быть и под ногтями. Боюсь, у нас в государственной системе такой подход невозможен: не потому что доктора плохие, а потому что нужно выполнять план посещаемости, а время на прием строго регламентировано, да и наличие дерматоскопов в нашей стране скорее является исключением, чем правилом.

Отправляясь на юг, нужно помнить, что очень желательно быть в помещении с 10 утра до 15–16 часов, регулярно пользоваться кремами с факторами защиты от ультрафиолета (SPF) не менее 30–50. Наносить их нужно за 20 минут до выхода на улицу, и не реже чем 1 раз в 2 часа. Последние годы стали производить и фотозащитную одежду, которая бережет от солнечных лучей.