Врачи большого города. Цефалголог

Возраст: 32 года.

Образование: окончил Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; ординатуру и аспирантуру на кафедре нервных болезней лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, стажировался в Клинике головной боли Университета Т. Джефферсона в Филадельфии (Jefferson Headache Center).

Работа: Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова.

Регалии и звания: кандидат медицинских наук.

Про мигрень

Мигрень описывал еще Гиппократ — редко какое заболевание известно так давно. Несмотря на это, за прошедшие несколько тысяч лет мы не пришли к единому мнению о причинах мигрени. Есть такая точка зрения, что мигрень — некий мозговой шторм, возникающий у активных людей, это своеобразная расплата за бурную работу головного мозга. Механизм мигрени заключается в том, что нейроны с повышенной возбудимостью при малейшем провоцирующем факторе активируют соседние нейроны, среди которых есть и те, что проводят болевые импульсы от структур головы. Кстати, само вещество головного мозга лишено болевых рецепторов, мозг не может болеть — многие удивляются, когда это узнают.

Обычно к врачу пациента приводит как раз мигрень, потому что это хотя и не самый частый вид головной боли, но наиболее инвалидизирующий. Она может лишать человека работоспособности до трех дней за приступ. За рубежом даже проводятся экономические исследования в этой сфере. Трудоспособные люди пропускают работу по причине головной боли чаще, чем по причине более серьезных заболеваний, и получается, что по инвалидизации (показатель YLD — years of life lived with disability) мигрень находится на девятнадцатом месте, располагаясь между сахарным диабетом и ВИЧ/СПИД. Дело усугубляется еще и тем, что пик заболеваемости приходится на 30–40 лет. При этом социальной настороженности в отношении мигрени нет: это не туберкулез, не онкология, не ишемическая болезнь сердца — от головной боли не умирают.

Когда я говорю «инвалидизация из-за мигрени», это не значит, что человеку могут дать инвалидность. Это значит, что человек становится нетрудоспособен на какое-то время, что у него ухудшается качество жизни. Недавно закончилось большое исследование распространенности головных болей в России (в котором принимали участие и сотрудники нашей научной группы Юлия Азимова и Алексей Сергеев), и получилось, что 20% населения России страдают мигренью, а хронической головной болью (когда голова болит больше 15 дней в месяц) — 10%, в то время как во всем мире таких людей около 3%. В городах болеет больше человек, чем в сельской местности. Дело в том, что у мигрени есть провоцирующие факторы (триггеры), а также факторы, способствующие ее хронизации. К ним относятся стрессы, нарушение сна (его недостаток или избыточный сон в выходные дни). Это чаще встречается в городах, поэтому и людей с хронической головной болью здесь больше.

Про женщин и циклы

Мигрень очень сильно завязана на женских половых гормонах. Есть менструальная мигрень, а есть менструально-ассоциированная. Первой называют такую, которая возникает только в период плюс-минус два дня от начала цикла. А вторая — и в начале цикла, и где-то в середине. Менструальная мигрень возникает из-за резкого падения уровня эстрогена и прогестерона. Эти гормоны — протективные, они повышают болевой порог, снижая вероятность возникновения приступа мигрени. Интересно, что во время беременности, особенно во втором и третьем триместре, у 80% пациенток мигрень проходит, потому что уровень женских половых гормонов остается стабильным длительное время. После родов мигрень обычно возвращается, тем более что существенно нарушается ритм жизни.

Про головную боль как симптом

На приеме врач должен понять, что перед ним: первичная или вторичная головная боль. Вторичная — это та, которая является следствием какого-то другого заболевания, его симптомом. Таких случаев всего 10–15%. Редко, но бывает, что вторичные головные боли являются симптомами очень серьезных заболеваний. Если пациент приходит ко мне с «громоподобной головной болью» (внезапно возникшей, крайне интенсивной головной болью. — БГ), это чаще всего грозный симптом. Тогда я сразу направляю пациента на обследование (КТ, МРТ, МР-ангиография), потому что у человека может быть заболевание, угрожающее жизни: расслоение стенки сосуда, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние. Еще меня может насторожить головная боль, которая неуклонно прогрессирует в течение короткого промежутка времени. Например, если за месяц она превратилась из легкой еженедельной в сильную ежедневную. Другой «красный флажок» — если у человека голова начинает болеть впервые после шестидесяти лет. Причиной может быть все что угодно: начиная от банальных возрастных изменений суставов и связок шейного отдела позвоночника, заканчивая опухолью. Если передо мной человек с лихорадкой, тошнотой и интенсивной головной болью, требуется исключить менингит. Когда голова болит только с утра, пока человек находится в горизонтальном положении, и приступы сопровождаются тошнотой или даже рвотой, это может говорить о повышенном внутричерепном давлении.

Первичные головные боли особенны тем, что они не вызываются органическими изменениями структур, которые могут быть источником головной боли (например, оболочек головного мозга, мышц скальпа, носовых пазух и др.). В этом случае «головная боль» — самостоятельное заболевание: к примеру, мигрень или головная боль напряжения.

Про повышенное давление

Головную боль часто связывают с повышением артериального давления. Этот миф глубоко сидит в головах, его оттуда очень сложно выкорчевать. На самом деле случаи, когда головная боль является следствием повышения давления, крайне редки. Обычно все наоборот: головная боль становится стрессом для организма, провоцирующим повышение артериального давления.

Пониженное давление тоже не может быть причиной головной боли. По крайней мере напрямую. Но что интересно, пациенты с мигренью склонны к гипотонии. И существует мнение, что пониженное давление является одним из сочетанных (коморбидных) с мигренью состояний. Также у пациентов с мигренью чаще, чем у других людей, встречается синдром беспокойных ног, синдром Рейно, синдром хронической усталости, депрессия и тревожные расстройства.

Как влияет состояние сосудов на головную боль

Изменение состояния сосудов головного мозга и шеи тоже крайне редко является причиной головной боли. Конечно, есть серьезные, ургентные ситуации, такие как разрыв аневризмы, расслоение артерии, тромбозы вен, встречаются редчайшие (один-два случая на 100 тысяч населения) заболевания, связанные с нарушением регуляции тонуса сосудов. Но и только. Есть головные боли, которые называются цервикогенными — они возникают из-за изменений в шейном отделе позвоночника (но не из-за компрессии сосудов в этой области). Важным диагностическим критерием этих головных болей является провокация движением в шейном отделе: человек кладет книжку на верхнюю полку, запрокидывает голову — ему больно. Либо приступы возникают из-за длительного нахождения в фиксированной позе: например, когда человек полдня сидит за компьютером, не двигаясь. Такие боли чаще всего односторонние.

Про псевдоинсульты

Головную боль путают много с чем, наиболее частые ложные диагнозы — «нейроциркуляторная дистония» и «остеохондроз шейного отдела позвоночника». К этому мы уже привыкли. Но иногда просто волосы встают дыбом от того, с какими диагнозами к нам присылают пациентов. Вот приходит мужчина сорока лет и говорит, что у него пятнадцать лет назад был инсульт, а потом случались повторные транзиторные ишемические атаки («микроинсульты»). У него куча выписок из амбулаторных карт о том, что все плохо. Но на самом деле у этого человека мигрень с аурой. Перед приступом головной боли есть аура — преходящие неврологические расстройства: например, яркие вспышки в глазах, радужные полосы, либо поле зрения сужается, либо с одной стороны слабеют рука и нога. Это похоже на инсульт, но это не он. Если покопаться в истории заболевания, можно найти массу отличий. Получается, что у человека никогда не было инсульта, а была такая специфическая мигрень. Врачи, которые работали с этим пациентом раньше, видели, что на томограмме все чисто, но это их не останавливало в том, чтобы диагностировать инсульт, — они шли по пути наименьшего сопротивления.

Бывает, ставят диагнозы, чтобы поставить. Эти ошибки, как мне кажется, даже не от необразованности, а оттого, что на приеме у врача в обычной поликлинике слишком мало времени: за пятнадцать минут нужно и пациента посмотреть, и заполнить кучу бумажек. Тем временем диагностика в этой сфере очень проста, есть международная классификация головных болей — всех, которые только могут быть, там весьма четкие критерии. Если ей следовать, поставить диагноз, к примеру, «мигрень» достаточно легко. Чаще всего в таком случае не надо делать МРТ головы, УЗИ сосудов — это никак не поможет диагностике. С тем же успехом можно сделать МРТ всего организма. Если приходит девушка 25–30 лет, у нее со школьного возраста один-два раза в месяц болит голова, а во время беременности это проходило, изменений при неврологическом осмотре нет, то никакие исследования абсолютно не нужны: диагноз можно поставить лишь на основании детального анализа головных болей пациентки. Конечно, случаев «как по учебнику» не так много, но и это не повод каждому второму пациенту с частой головной болью назначать МРТ или КТ.

Иногда к нам присылают пациентов якобы со «слипчивым арахноидитом» в анамнезе (воспалением одной из оболочек головного мозга. — БГ). Такой диагноз пациенты с мигренью в нашей стране нередко получали в 80-х годах прошлого века. Злоупотребление КТ или МРТ без показаний приводит к тому, что весьма неспецифические «признаки гидроцефалии» превращаются в окончательный диагноз. Врачи в итоге говорят: «У вас гидроцефалия, грубо говоря, много воды в голове, внутричерепное давление повышенное, попейте диуретики — боли пройдут».

Про злоупотребление лекарствами

Некоторые пациенты принимают колоссальное количество обезболивающих. Сто таблеток в месяц — это уже за гранью добра и зла, а максимально мне встречалось 400–500 таблеток цитрамона ежемесячно. Часто на возникновение подобных ситуаций оказывает влияние еще один миф, что головную боль нельзя терпеть. В этом смысле степень образованности пациентов просто сводит с ума. Врачи часто не говорят, но избыточный прием обезболивающих сам по себе вызывает головную боль. Этот тип называется лекарственно-индуцированными, или абузусными, головными болями. Представьте, что у человека приступы мигрени раз в месяц, затем у него меняется ритм жизни, появляются дополнительные стрессы, приступы начинают возникать раз в неделю. И в каждом случае человек пьет обезболивающие. Это естественно. Голова тем временем болит еще чаще. В итоге человек приходит к нам на прием, имея ежедневную головную боль — может быть, незначительную, но изматывающую, плюс к этому четыре-пять раз в месяц бывают сильные приступы. То есть добавляется фоновая ежедневная боль. Человек при этом принимает сорок таблеток ежемесячно. В такой ситуации даже простая отмена обезболивающих приводит к улучшению состояния пациента. Многие перед этим испытывают «феномен отдачи» — усиление болей (обычно на шестой-седьмой день отмены препарата), поэтому в таких случаях мы госпитализируем человека: отменять препарат, вызвавший абузус, нужно обязательно. В ином случае это тупиковый путь.

Про зависимость от лекарств

Любые препараты, направленные против острой боли, способны вызвать абузус. На рынке очень много комбинированных лекарств. Например, «Пенталгин». В нем есть пропифеназон, парацетамол, кофеин, фенобарбитал и кодеин. Это очень плохо, потому что пациенты с головной болью, бесконтрольно использующие препараты с кодеином и фенобарбиталом, получают не только абузус, но и зависимость. И иногда приходится отправлять пациентов к наркологам. В Америке, кстати, такая же проблема, только с опиоидами. Там пациентов в стационаре выводят из зависимости, как и наркоманов, с помощью метадона.

Про народную медицину

Раньше для избавления от головной боли делали трепанацию — дырку в черепе. Действенное лечение приступов мигрени придумали только в начале XX века — хорошо устранял приступ эрготамин, алкалоид, содержащийся в спорынье. Следующим важным этапом стало появление в 90-х годах триптанов — еще более эффективных и безопасных препаратов. Если говорить о лекарствах на основе трав, то тут доказана эффективность только одного средства — экстракта белокопытника. Причем он используется не при острой терапии приступа, а для профилактики. У нас его нет, но на Западе он продается как БАД. Конечно, есть еще народная медицина, но я к этим средствам отношусь крайне скептически. Когда советуют стянуть голову поясом, приложить жареную соль — да, это кому-то помогает, но эффект плацебо никто не отменял. При боли он особенно сильный — при патологии сердца самовнушение вряд ли поможет.

Про правильное лечение

Иногда приходят пациенты с мигренью и говорят: «Препарат, который вы назначили, мне не помогает». — «А как вы его пьете?» — «Терплю до последнего, пока глаза на лоб не полезут, тогда и пью». Конечно, в таком случае препарат не поможет: он гораздо более эффективен, если его принимаешь сразу, то есть когда боль незначительная и пациент знает, что она перерастет в серьезную. С другой стороны, если у человека частые головные боли на два-три балла по десятибалльной шкале, то тут нужно подумать, оправдано ли применение обезболивающих: это все ведь может перерасти в абузусную головную боль. И тогда думаешь, как помочь пациенту по-другому.

Про профилактику

Удивительно, что практически никто из пациентов, попадающих ко мне на прием с частыми, порой ежедневными головными болями, ничего не слышал об адекватных методах профилактики головной боли. На данный момент в профилактической терапии нуждаются около 40% людей с мигренью, а получают ее лишь 10%. Мигрень нельзя полностью вылечить, как аппендицит, но ее можно хорошо контролировать. Есть острая (абортивная) терапия, которая направлена на то, чтобы вывести человека из приступа. Если же приступы частые, тяжелые или они плохо купируются, нужна профилактика: необходимо принимать определенные препараты в течение 4–6 месяцев с целью перевести мигрень в эпизодическую форму. Речь не о «сосудистых» или «ноотропах». В этой области доказана эффективность трех групп препаратов: антидепрессантов, противоэпилептических средств и бета-адреноблокаторов. Конечно, обычно люди не верят, что эти препараты, в инструкции к которым ни слова не написано о головных болях, помогают. Мы используем антидепрессанты и противоэпилептические средства в гораздо меньших дозах, чем в случаях соответствующих заболеваний, поэтому побочные эффекты возникают нечасто. К тому же курс приема этих лекарств обычно гораздо короче, чем при стандартном способе применения.

Про физические нагрузки

При хронической боли обычные обезболивающие часто малоэффективны: расстройство возникает на другом уровне — патологически меняется работа центральной системы регуляции боли. Поэтому при любых хронических болевых синдромах очень хорошо помогают регулярные физические нагрузки. Я имею в виду походы в спортзал, бассейн, а не уборку по дому. При такой деятельности у человека активируется противоболевая система, появляется «мышечная радость»: эйфория, расслабленность. Это связано с тем, что выделяются нейротрансмиттеры: серотонин и дофамин, которые участвуют в работе противоболевой системы. Их регулярный выброс приводит к повышению порога боли и регрессу хронического болевого синдрома.

Про кофе

У некоторых людей кофе является провоцирующим фактором приступа головной боли. Но однозначно говорить о том, что при мигрени нужно перестать пить кофе, нельзя. Да, при злоупотреблении кофеином приступы могут участиться, но кофеин может и снять их. Кроме того, во время приступа нарушается моторика желудочно-кишечного тракта, в результате чего замедляется его работа — принятые таблетки остаются в желудке. А кофеин усиливает моторику ЖКТ, что помогает всасыванию обезболивающих. Поэтому кофеин входит в состав многих комбинированных обезболивающих средств.

Про психиатров и стоматологов

В основном ко мне приходят пациентки, чаще всего — среднего возраста. Их к нам приводит преимущественно не эпизодическая боль, а ежедневная хроническая. И все это рука об руку идет с личными проблемами, которые и становятся провокаторами хронизации головной боли. Поэтому нам параллельно приходится заниматься психотерапией. Но мы нередко отправляем пациентов и непосредственно к психиатру, потому что люди с хроническими головными болями имеют достаточно серьезные ситуации — сочетанную депрессию и тревожные расстройства.

Очень часто мы рекомендуем пациентам обратиться к стоматологу. Это бывает при лицевых болях, связанных с височно-челюстными суставами. Например, пациент поставил себе коронку или удалил зуб, в результате у него нарушился прикус, из-за чего один из двух суставов стал, грубо говоря, напрягаться больше. В результате возникает боль. Поэтому, чтобы выровнять прикус, требуется помощь ортодонта или челюстно-лицевого хирурга.

Про хирургическое лечение

За рубежом нейрохирурги имплантируют стимуляторы большого затылочного нерва, что помогает при головных болях. Принцип работы этого аппарата заключается в стимуляции электрическим током определенной частоты периферических нервов, и благодаря механизму «воротного контроля» подавляется хроническая головная боль. Суть в том, что происходит подавление болевой импульсации неболевыми стимулами, которые проводятся по другим нервным волокнам. При ушибах мы непроизвольно трем место повреждения — таким образом формируя неболевую импульсацию (действуя на тактильные рецепторы и рецепторы глубокой чувствительности). Это уменьшает восприятие боли именно за счет механизма «воротного контроля». Обычно имплантацию стимуляторов применяют в тяжелых ситуациях — при отсутствии эффекта от терапии лекарственными препаратами. Например, при кластерных, или «пучковых», головных болях. Это первичные боли, возникающие в какое-то определенное время года и не прекращающиеся в течение ограниченного временного промежутка — «пучка» или «кластера», который обычно составляет один-два месяца. Это крайне интенсивные, строго односторонние боли, они сопровождаются заложенностью носа, покраснением глаза, слезотечением, локализуются вокруг глаза или за ним — у них очень яркая клиническая картина. Редко, но эти боли переходят в хронические. Тогда и помогает имплантация стимуляторов. В России пока такие операции не делают.

Про синдром Алисы в Стране чудес

У человека в детском возрасте может дебютировать синдром Алисы в Стране чудес. Это то, чем, предположительно, страдал Льюис Кэрролл: пациент имеет не только головную боль, но и ауру, которая заключается в изменениях пространственных отношений — у человека возникают иллюзии (не галлюцинации): кажется, что у него слишком длинные ноги или слишком короткие руки, голова в свитер не может пролезть — все это иногда представляется в ярких красках. Такие проявления не психиатрическая патология, а аура при мигрени.

Про редкие синдромы

Мне нравится заниматься редкими случаями. Есть, например, так называемый SUNCT-синдром. То есть short-lasting (кратковременная), unilateral (односторонняя), neuralgiform (невралгиеподобная) headache attacks (головная боль) with conjunctival injection (с инъецированием конъюнктивы) and tearing (и слезотечением). Это такой интересный тип головной боли, когда у пациентов на протяжении дня возникают десятки или даже сотни приступов интенсивной боли, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут. При этом краснеет и слезоточит один глаз. Вот и все симптомы. Обычные препараты в таком случае не помогают. Врачи чаще всего тоже: про этот синдром мало кто знает. В основном такие пациенты приходят с диагнозом «невралгия тройничного нерва».

Про российских цефалгологов

За рубежом есть специальные курсы и программы, которые готовят специалистов по головной боли. У нас все на уровне энтузиазма. Есть такие локусы в России: Ростов-на-Дону, Смоленск, Самара, Петербург, Москва — там работают люди, которые с интересом занимаются головными болями. Однако официально они не могут называться цефалгологами: такой специальности у нас нет. Думаю, те российские врачи, которые действительно интересуются этой областью, знают не меньше западных. Отличие в их работе относится разве что к организации медицинской помощи: в западной клинике сначала медсестра полчаса расспрашивает пациента, и только потом с ним общается врач, которому уже не надо собирать анамнез, в результате чего у него больше времени на постановку диагноза.