Врачи большого города. Анестезиолог

Возраст: 40 лет.

Образование: окончил Московскую медицинскую академию им. И.М.Сеченова (сейчас — Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова), ординатуру и аспирантуру по анестезиологии и реаниматологии в Российском научном центре хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН.

Работа: ведущий научный сотрудник отделения кардиоанестезиологии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.Е.Евдокимова.

Регалии и звания: доктор медицинских наук.

О выборе профессии

По отцовской линии я врач в четвертом поколении. Мой отец был известным реаниматологом, а дед — военным врачом, организатором здравоохранения. Дед прошел всю войну, руководил госпиталем. Прадед был настоящим земским врачом. Отец не очень хотел, чтобы я занимался анестезиологией и реаниматологией, мечтал, что я буду кардиологом. Но когда я поступил в мединститут, меня интересовала общая реаниматология. Ну, конечно, я хотел быть похожим на отца (как, наверное, все на каком-то этапе своего развития). Особенно когда учился на первом курсе института. Поработав в общей реанимации какое-то время, я понял, что реаниматолог не бывает без анестезиолога (это единая специальность). Умные коллеги мне сказали: «Хочешь научиться анестезиологии? Иди в Российский научный центр хирургии, у академика Бунятяна лучшая школа». Мне и сейчас кажется, что наша школа — лучшая.

Обычно студент ничего не боится. Ординаторы тоже все довольно смелые. А когда человек приходит в штат, он понимает, что такое ответственность. Персональная ответственность у анестезиологов одна из самых высоких в медицине. За рубежом от начала образования до самостоятельной работы анестезиолога проходит 7-8 лет, а до моего уровня анестезиолог должен учиться более 12 лет. Почему так долго? Многие навыки приходят только с опытом. Для того чтобы научиться с одного взгляда на монитор правильно оценивать состояние больного, требуются годы. 

О кардиоанестезиологии 

Когда я проходил ординатуру по анестезиологии и реаниматологии, в отделении кардиоанестезиологии в то время был (и сейчас есть) очень хороший, профессиональный и доброжелательный коллектив. А это крайне важно, когда врач только начинает свой профессиональный путь. В общем, я увлекся. Я довольно трезвый человек и не могу сказать, что влюбился в кардиоанестезиологию с первого взгляда, но сейчас не очень себя представляю вне ее. Это интересная работа, которая требует высокого уровня мышления. Если хирурга учат что-то делать руками, то анестезиолога в первую очередь учат думать.

У кардиохирургических пациентов исходно могут быть тяжелые нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, часто их состояние крайне тяжелое. Современная кардиохирургия сложна и высокотехнологична. Операции проводятся с искусственным кровообращением, с использованием многих современных медицинских технологий. Прогресс в кардиохирургии во многом обусловлен прогрессом в анестезиологии.

У нас в центре лечатся крайне тяжелые больные, нередко им нужна повторная операция, иногда им уже отказали другие стационары. Многие из них находятся на грани операбельности. В таких случаях на консилиуме коллегиально рассматриваются показания к операции, оценивается состояние пациента и его дальнейшие перспективы без хирургического вмешательства. Недавно у меня была пациентка с тяжелой ишемической болезнью сердца и более чем с 30 видами аллергенов. Она пережила несколько анафилактических шоков, неоднократно проходила обследование у аллергологов. Риск осложнений при анестезии был крайне высок, но у пациентки имелись стопроцентные показания к операции. С лечащими врачами мы долго готовили больную. В итоге мы прошли на грани, с минимумом использованных препаратов. Мы проскочили. А если бы нет? В нашей специальности врачи часто вынуждены ходить по лезвию ножа.

О сути работы

Основная наша задача — обеспечить безопасность пациента во время операции. Анестезия сродни полету самолета: взлет и посадка, поддержание ровного полета. Анестезиолог, как пилот, поддерживает правильную работу всех органов и систем больного.

Перед операцией пациенту необходимо назначить премедикацию. Она состоит из многих компонентов, но основная задача — чтобы больной приехал в операционную расслабленным, без тревоги. Ему нужно хорошо выспаться, нельзя, чтобы у него произошло обострение основного заболевания. Человек должен плавно заснуть и так же плавно проснуться. У анестезиологов нашего центра есть поговорка: «Как пациент засыпает, так он и просыпается». А для этого, на мой взгляд, человеческий контакт с больным необходим.

Что происходит в операционной

Работа в операционной — это прежде всего командная работа. В этой команде не только непосредственно хирургическая бригада (хирург, его ассистенты, операционная медсестра), но и анестезиолог, анестезистка, перфузиолог (врач, который отвечает за искусственное кровообращение во время операции. — БГ) — довольно большое количество людей, которые должны слаженно работать вместе. Операция может длиться 7-8 часов и более. И очень плохо, если внутри бригады есть конфликт. В операционной мы словно на подводной лодке: все взаимосвязаны, заняты общим делом в замкнутом пространстве. На мой взгляд, анестезиолог должен быть диспетчером отношений внутри бригады (только иногда этим занимается хирург). Опытный анестезиолог знает не только то, как оперирует хирург, но и особенности его характера. Благодаря этому получается поддержать доброжелательные отношения в бригаде, а у хирурга создается ощущение поддержки и понимания. Это ведь важно, когда тебе не говорят под руку. Есть моменты, когда можно что-то обсуждать, а иногда — нет. В слаженной хирургической бригаде все понимают друг друга с полуслова.

О защите пациента и индивидуальном подходе к врачам

Есть такая расхожая фраза: «Умный человек ищет хорошего хирурга, а очень умный — хорошего анестезиолога». Одна из многочисленных функций анестезиолога во время операции — быть адвокатом пациента. Именно мы оцениваем подготовку больного к хирургическому вмешательству. Иногда жарко дискутируем с хирургами. Но во время операции демократия носит ограниченный характер. Надо понимать: в каких-то ситуациях хирург вообще не в состоянии говорить. И дискуссию тогда необходимо прекратить, иначе обсуждение нанесет вред пациенту. Допустим, хирург работает, когда у пациента пережата коронарная артерия, кровоток прекращен, в этом случае счет идет на секунды. Отвлекать хирурга в такой ситуации нельзя, нельзя сказать ему: «Ой, вы знаете, у больного нарушение ритма, давайте это не торопясь обсудим». В таком случае я просто должен создать условия для работы хирурга. Нужно очень хорошо чувствовать плечо партнера, с которым работаешь. Есть анестезиологи, которые ноют в экстренных ситуациях и нагоняют жути: «Все ужасно, все очень плохо». Естественно, хирург начинает беситься: всем понятно, что все плохо, но надо как-то выходить из создавшейся ситуации. Задача анестезиолога — быть конструктивным.

Я стараюсь учитывать особенности людей, с которыми работаю. У каждого ведь есть свои привычки, болезненные точки. Иногда это может быть забавно. Например, у нас был хирург, которому только два «доверенных» анестезиолога могли опускать окуляры очков. Я совершенно не напрягаюсь из-за того, что принимаю во внимание подобные моменты, — напрягаются те, кто не понимает принципов общения с коллегами. Если анестезиолог или хирург входит в операционную в треуголке как у Наполеона и ведет себя соответствующим образом, не слышит своих товарищей, тогда возникают проблемы у всех и прежде всего у больного.

О подборе препаратов

Анестезиолог должен обеспечить не только обезболивание и сон больного, но и многое другое. Например, расслабление мышц, снижение рефлексов, адекватную гемодинамику (кровообращение. — БГ) и обмен веществ. Для чего анестезиолог использует множество лекарственных средств. Это не только препараты для анестезии (анестетики, гипнотики), но и десятки других. Он должен оценить, как они действуют на конкретного больного. Есть протокол анестезии, а есть живой человек. Знаете, это как в музыке: импровизация на заданную тему. Журналист может текст с одним и тем же содержанием написать разными словами — многое зависит от того, для кого это написано. Вот и препараты для анестезии подбираются для конкретного пациента. На их выбор влияют тип и длительность операции, особенности состояния больного, мировоззрение врача и его «шестое чувство». Даже сейчас, когда мы можем делать различные пробы и проводить исследования перед хирургическим вмешательством.

О настоящих трудностях

Современные наркозные системы похожи на панель приборов в самолете. Врачу нужно одновременно анализировать десятки показателей. Все эти цифры должны сливаться в одну общую аналитическую картинку. Качество работы анестезиолога зависит от того, насколько он быстро и хорошо анализирует информацию и принимает решения в сложной ситуации. Иногда на это есть всего лишь секунды.

Как-то в операционной коллега задала мне вопрос, а я ей отвечал и одновременно давал указания сестре. Коллега удивилась: «Ты можешь делать это одновременно?» Ну конечно! Анестезиолог должен одновременно видеть монитор, операционное поле, слышать, что говорит хирург, помнить логику анестезии и все время анализировать состояние больного. 

О последствиях анестезии

Анестезиология — одна из самых рискованных медицинских специальностей. За рубежом анестезиологи имеют высокие  зарплаты и не менее высокие страховки от профессиональных ошибок. Все наши действия документируются нашей же аппаратурой. Кроме того, наша работа всегда на виду. Хирурги, сестры, перфузиологи — в операционной много свидетелей.

За последние десятилетия анестезиологическая летальность снизилась во много раз. Хотя осложнения бывают, пусть и крайне редко. У пациента по-прежнему может возникнуть аллергия, непрогнозируемая реакция непереносимости на введенный препарат и др. Иногда трудно определить, причина осложнения — это последствие операции или анестезии. Чаще всего такой исход обусловлен перенесенной гипоксией (кислородное голодание. — БГ), а не самой анестезией.

Современные препараты для анестезии — очень хорошие и при правильном применении не могут вызывать нарушение психики. Обычно здоровый человек после короткой операции просыпается легко. Если пробуждение идет с трудом, то, скорее всего, либо была длительная операция, либо у пациента зависимость от психоактивных веществ (например алкоголя), либо имеется ряд сопутствующих заболеваний.

О хороших врачах, плохих препаратах и наоборот

Даже при минимальном наборе препаратов и аппаратуры анестезиолог может сделать свою работу хорошо. Просто это будет очень трудно. Иногда у отечественного врача есть только тонометр и два-три мониторных показателя, но люди исхитряются хорошо работать и с таким минимальным набором. Любыми препаратами можно провести хорошую анестезию. Другое дело, что роль врача резко возрастает. Хороший водитель с комфортом довезет вас и на разбитых «Жигулях», а плохой водитель — плохо и на «мерседесе».

О преимуществах специальности

Первые анестезиологи были хирургами, как наш шеф академик Бунятян, например. Сейчас мы больше терапевты. На мой взгляд, в современную анестезиологию нельзя прийти из какой-то другой специальности: надо учиться этому с самого начала. За последние годы я не знаю примеров такой миграции. А вот из нашей специальности, бывает, уходят в другие: в терапию, функциональную диагностику, клиническую фармакологию и др. Анестезиология дает некий базис, с которым много куда можно податься. Работая в нашей специальности, ты приобретаешь навык быстрого принятия решений в сложных клинических и человеческих ситуациях. Но для этого изначально нужно иметь определенный психотип. Наша профессия — это сплошная динамика. Ты не назначаешь таблетку и не говоришь: «Приходите через неделю». Все происходит моментально, на твоих глазах. Но к этой динамике надо быть готовым, постоянно находиться в тонусе. Осложнения анестезии редки, а экстренные ситуации часто возникают среди полного благополучия. То есть надо не только обладать какими-то знаниями, но и уметь быстро мобилизоваться и мгновенно принимать решения. 

Нужно ли общаться с пациентами

Работа анестезиолога начинается с того, что он приходит к пациенту накануне операции (иногда раньше, ту больную с аллергией я увидел за 7 дней). В принципе, вся информация есть в истории болезни, к тому же я заранее разговариваю с лечащим врачом и оперирующим хирургом. Когда я иду к больному, объективные данные мне уже известны. Но любой нормальный человек перед операцией напуган, показывает он это или нет. Моя задача — увидеть, что беспокоит пациента, и постараться снизить уровень тревоги.

Не все анестезиологи считают, что такое общение необходимо. В некоторых стационарах (как отечественных, так и зарубежных) пациента перед операцией смотрит один анестезиолог, а анестезию проводит другой. Но когда ты напрямую общаешься с пациентом, у него не возникает ощущения, что его отдают непонятно кому в руки во время операции. Складывается личный контакт, взгляд глаза в глаза много дает. Конечно, это бывает тяжело для врача. А если с пациентом что-то случается? Да, это может привести к профессиональному выгоранию доктора, но это, знаете… более человечно.

В России врачей практически не учат, как правильно общаться с больными. Когда я был студентом, курс медицинской психологии занимал всего 8 часов. Этого явно недостаточно. Чтобы предупредить профессиональное выгорание врача, его надо научить психологической защите от пациента. Это миф, что все больные анестезиологов и реаниматологов находятся без сознания. Конечно, пациенты ничего не чувствуют и спят во время операции. Однако мы имеем дело с ними и до, и после хирургического вмешательства. И им нередко бывает больно, тревожно и страшно. Наша задача — помочь им и при этом самим сохранить психическое здоровье или не стать равнодушными.

О благодарности пациентов

Отношение пациентов к анестезиологам во многом зависит от учреждения — как там заведено. У нас анестезиологи всегда имели право голоса, хирурги к ним относятся уважительно. Все наши директора, начиная с основателя центра академика Петровского, были кардиохирургами, и они понимали и понимают, что при сложных операциях роль анестезиолога очень велика. Пациенты видят отношение коллег, наше активное участие в процессе лечения не только в операционной, но и до операции — и чаще всего относятся к нам соответствующе.

Мы нередко общаемся с пациентами и после операции. Но нужно понимать, что хирургическое вмешательство — это по-прежнему большой стресс. И представьте, что у вас была прекрасная романтическая встреча, а потом началась война. Вы будете помнить об этой встрече? Смутно. У человека во время послеоперационного периода все болит, у него астения (повышенная утомляемость, раздражительность и пр. — БГ) — какой там анестезиолог? Бывает, больные потом и не здороваются при встрече.

Хотя многие пациенты очень благодарны. Случались и весьма трогательные ситуации. Например, у нас лечилась молодая женщина из маленького городка, очень несчастная. Она получила массу травм, долго от них лечилась и, как выяснилось, исходно имела порок сердца. Ей выполнили протезирование митрального клапана. Анестезия была довольно сложной. Эта женщина мне потом присылала теплые благодарные письма, писала, что молится за меня.