Врачи большого города. Андролог

Возраст: 36 лет.

Образование: окончил Московскую медицинскую академию им. И.М.Сеченова, клиническую ординатуру на кафедре урологии ММА им. И.М.Сеченова.

Работа: доцент кафедры урологии Первого Московского государственного медицинского университета (МГМУ) им. И.М.Сеченова.

Регалии и звания: доктор медицинских наук, действительный член Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology), Европейского и Международного обществ по сексуальной медицине (European Society for Sexual Medicine и International Society for Sexual Medicine), автор свыше 100 научных трудов в области урологии и сексуальной медицины.

О сексуальной медицине

Урология — это весьма обширная область медицины, она изучает диагностику, лечение и профилактику заболеваний мочеполовой системы мужчины и мочевой системы женщины. Мне приходится знать большой круг вопросов по урологическим страданиям и понимать, как их лечить. Но основной профиль моей деятельности — сексуальная медицина. В Научно-исследовательском институте уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ имени И.М.Сеченова я курирую вопросы, связанные с половым и, в частности, репродуктивным здоровьем мужчины.

Для справки: мужская сексуальная функция начинается с влечения (мотивации), что реализуется в ответе организма в виде эрекции, а итогом полового акта является семяизвержение и оргазм. Отсюда вытекают все те нарушения, с которыми мы работаем. В меньшей степени нам приходится иметь дело с такой патологией, как усиление полового влечения, или сатириазисом. Им, наверное, больше занимаются сексологи. Гораздо чаще к нам обращаются пациенты с недостаточным сексуальным влечением (гиполибидемией).

О тестостероне и климаксе

Мужское половое влечение (или либидо) регулируется двумя составляющими: гормональной и психической. Нарушение одной из них и вызывает проблемы. Конечно, мы не занимаемся психиатрией, психотерапией и пограничными состояниями. Если в результате исследований я выясняю, что проблемы человека не органического характера, или если сразу ясно, что пациент имеет психопатологические признаки, то я направлю его к соответствующему специалисту. А вот гормональные нарушения — это наша сфера деятельности.

Не так давно было доказано, что у мужчин, начиная с 35 лет, в год выработка тестостерона в среднем падает на 1%. Это связано с естественным старением организма. Мы все знаем, что в определенный момент женщины впадают в менопаузу. То же самое происходит с мужчинами. Но если в менопаузе климакс (в общепринятом понимании — нарушение половой функции, эмоциональные расстройства и т.д.) встречается почти в 80–90% наблюдений, у мужчин подобные отклонения возникают лишь в  15–20% случаев. 

Тестостерон обусловливает у мужчин не только половое влечение, но и кроветворение, плотность костей, настроение, эрекцию (наполнение кровью полового члена), обмен веществ и т.д. Мужчины с возрастом обычно полнеют, и это как раз связано с дефицитом тестостерона. Нехватка гормона возникает как за счет уменьшения его выработки, так и в связи с его активным превращением в жировой ткани в женский половой гормон эстрадиол. И, к сожалению, чем больше жировой ткани в организме мужчины, тем более лавинообразно протекает такой процесс.

Понятие абсолютной нормы для тестостерона пока отсутствует. Исходный уровень имеет большое значение: у мужчины восточной национальности эти показатели будут больше, чем у славянина. И одинаковая потеря тестостерона для кого-то будет критична, а кто-то не заметит никаких отклонений. Относительные нормы тестостерона были более-менее определены за последние годы.

Если мы выясняем, что у человека дефицит этого гормона, то восполняем такие потери, что легко нивелирует расстройства, которые возникли из-за нехватки тестостерона. Раньше были лишь таблетированные препараты, которые оказались очень вредными для печени и малоэффективными. Позже появились инъекционные формы тестостерона, но длительность их действия не превышала 2–3 недель. Сейчас есть средства, которые позволяют делать инъекции раз в три месяца и добиваться хорошего, быстрого эффекта. Еще существуют гелевые формы тестостерона, которые наносятся на кожу живота и плеч, то есть туда, где гормон лучше всасывается.

О спекуляциях на тему простатита

Хронический простатит среди урологических пациентов встречается нередко. Вместе с тем стоит отметить, что воспаление предстательной железы сегодня гипердиагностируется. В немалой степени это связано, к сожалению, с коммерческой подоплекой. Ведь хронический простатит требует длительного лечения (от 4 недель до 3 месяцев), а продолжительность терапии обусловливает ее стоимость в платных медицинских учреждениях. Влияет ли простатит на половую функцию мужчины? В настоящее время не существует убедительных  доказательств этого при отсутствии выраженных симптомов заболевания. Но когда мужчина мочится в течение суток очень часто, встает для этого ночью, не спит нормально, имеет постоянные болезненные ощущения в нижних отделах живота, пояснице, промежности, когда он глобально несчастен и когда качество его жизни снижено до нуля, то в таких условиях половые нарушения могут и возникнуть. Однако это связано с рядом психогенных моментов.

Справедливости ради стоит сказать, что определенные органические изменения половой функции при простатите все же есть. Например, при воспалении репродуктивные возможности резко падают. Все-таки простата — это часть половой системы, и 30% спермы (семенной жидкости) образуется в предстательной железе. Рядом с простатой расположены семенные пузырьки. Они дают 70% объемной части эякулята (сами сперматозоиды составляют всего одну тысячную объема). Кроме того, при хроническом простатите может страдать семяизвержение: простата хуже сокращается, опорожняется, как и семенные пузырьки, что влечет за собой уменьшение объема эякулята и стертость оргазма. Но когда говорят, что у пациента нарушилась эрекция из-за простатита, который мужчину вообще не беспокоит, это не похоже на правду. Кстати, в последнее время чаще всего урологи встречаются именно с малосимптомными формами хронического воспаления предстательной железы.

Об эрекции и менеджерах

Довольно часто в урологической практике встречаются пациенты с легкими или средневыраженными расстройствами эрекции. Но вполне возможно, что при обследовании у такого мужчины не обнаружится органических изменений — все то, что влияет на эрекцию, идеально: гормоны, состояние кровообращения, биохимические показатели крови (холестерин, уровень сахара, маркеры почечной функции). С чего вдруг в таком случае возникает так называемая эректильная дисфункция? А может быть, это мужчина 28–30 лет, который занимает пост менеджера среднего или даже высшего звена и у него стрессовая работа? Вот только недавно у меня был на приеме пациент, который вскоре после внезапного назначения на высокий пост стал испытывать тяжелейшие панические атаки. У такого человека весьма вероятны нарушения эрекции без всяких органических факторов. Ведение этих пациентов не относится к компетенции врачей-урологов, а является профилем деятельности сексологов, психотерапевтов или даже психиатров.

О профилактике

В последнее время все чаще приходят пациенты, которых ничего не беспокоит. Обычно это молодые люди, достигшие карьерных и материальных высот. Они себя любят, хотят прожить долгую и счастливую жизнь. Они понимают, что без здоровья это невозможно. Поэтому такие мужчины нередко приходят профилактически, мы проводим обследование и иногда выявляем какие-то патологические состояния, требующие минимальной коррекции. Это очень хорошая тенденция, потому что будущее за профилактической медициной.

О возрасте и половой функции

Снижение половой активности с возрастом логично. Но, заметьте, я не говорю «нормально». Потому что нормально — это когда мужчина чувствует необходимость в половой жизни. Тестостерон снизился — снизилось половое влечение, у человека уже нет сексуальной мотивации. Хорошо ли это для половой функции? Конечно, нет. Если мы поместим одну из конечностей в гипс, мышцы начнут атрофироваться. То есть когда мы не нагружаем какую-либо из систем органов, она постепенно приходит в негодность. Поэтому снижение либидо, полового влечения при дефиците тестостерона имеет очень важное негативное значение для всей остальной половой функции. И, на мой взгляд, наша санитарно-просветительская работа должна заключаться в пропаганде того, что нормальную половую функцию мужчины можно поддерживать до весьма преклонного возраста. В урологической практике бывают казусные ситуации, когда в 50 лет мужчина приходит к врачу с тяжелейшими расстройствами эрекции органического толка, которые удается со временем откорректировать. Но вскоре после этого к тому же доктору обращается супруга больного и просит вернуть «все на свое место», потому что, извините, возобновившаяся половая жизнь ее беспокоит.

О связи между эректильной дисфункцией и инфарктом

Основная причина эректильной дисфункции, если говорить об органических факторах, это сосудистая патология. Чаще всего это недостаточность притока артериальной крови к органу. Но, конечно, сосудистые структуры есть не только в половом члене. Артерии пениса в 4 раза меньше по диаметру, чем сосуды сердца. И сначала мужчина, имеющий повышенный уровень холестерина, почувствует проблемы с эрекцией, а через какое-то время у него произойдет инфаркт миокарда. Если такой человек наплевательски отнесется к половой функции и при ее нарушении не пойдет к врачу, он, несомненно имеет все шансы рано уйти из жизни. А ведь иногда для решения всех проблем с эрекцией бывает достаточно назначить диету, которая снизит уровень холестерина.

О «переломе» полового члена

Нередко к нам обращаются пациенты с врожденными или приобретенными деформациями половых органов, с травмами. Подобные заболевания чаще всего не могут качественно устранить в медицинских учреждениях городского подчинения. Поэтому такие пациенты направляются в клиники при медицинских вузах — туда, где есть специалисты нужной квалификации. Однако бывает и так, что пациент очень долго ищет «своего» доктора. Недавно я оперировал «перелом» полового члена. Это разрыв белочной оболочки, облицовывающей пещеристые тела, которые наполняются кровью при эрекции. Перегибы пениса могут происходить во время полового акта вследствие приложения избыточной осевой нагрузки. Чаще всего это происходит, когда половой член с усилием упирается в промежность партнерши. Сразу же после травмы формируется большая подкожная гематома, половой член похож на баклажан (это так и называется — «симптом баклажана») — он фиолетовый и увеличен в объеме.

Ситуация экстренная, но, как ни странно, в Москве за два дня этот пациент не смог найти организацию, в которой ему бы помогли. Когда он позвонил в скорую, его отвезли в одну из городских больниц. Там ему сказали, что на момент осмотра никакая помощь не требуется. Я полагаю, что дежурный врач, просто не имея достаточной квалификации, отказался от лечения. Это, конечно, хорошо, но он не направил пациента туда, где ему бы помогли. Поэтому больной пошел по частным клиникам, где ему предлагали разные варианты консервативного лечения, в том числе курс капельниц с каким-то чудодейственным препаратом. Гематома тем временем нарастала. Когда пациент пришел к нам, буквально через 2 часа после экстренного обследования он уже был в операционной. Мы зашили белочную оболочку, восстановив ее целостность. Вероятнее всего эректильная функция у пациента сохранится, а после полного заживления не возникнет искривлений полового члена во время эрекции. 

О врачах поликлиники и узких специалистах

Хотя урология и хирургическая специальность, но реалии таковы: если уролог, ведущий прием в поликлинике, нигде в стационаре не работает, ведет только консервативные заболевания (простатит, мочекаменную болезнь и проч.) и не оперирует, он в сущности теряет квалификацию. Возможно, он ее даже не приобрел в процессе получения образования, потому что не везде обучают как должно.

Кроме того, надо понимать, что не все оперирующие урологи занимаются генитальной хирургией. Это довольно узкая и деликатная специализация. Мужчина, у которого есть проблемы с гениталиями, должен попасть на прием к специалисту, обладающему знаниями и умениями именно в этой области урологии. «Смелый» хирург, не имеющий достаточной квалификации в этой сфере, ненамеренно может навредить пациенту, причем довольно существенно. 

О стеснительных пациентах

Когда человеку осматривают гениталии, это не может быть приятно (если, конечно, у пациента нет каких-то психических отклонений). Когда есть возможность, этого избегают. Но избыточное стеснение может привести к не самым приятным последствиям. Существует такая болезнь, как гидроцеле (водянка яичка — когда вокруг яичка скапливается жидкость). И к нам довольно часто приходят пациенты с большими водянками. Почему так? Ведь водянка яичка нарастала много месяцев, а может, и лет. Все дело в том, что такие пациенты приходят к врачу тогда, когда существующие варианты свободной одежды уже не могут скрыть возникший косметический дефект. При этом больной не понимает, что его жизнь осложняется вдвойне: чем позже произведена операция, тем более она травматична и тем более серьезные осложнения вероятны.

О БАД и лекарствах

Есть сейчас такая проблема: далеко не все пациенты различают БАД и зарегистрированные лекарственные средства. Биологически активной добавкой является любое вещество, прошедшее токсикологическое испытание, где было доказано, что средство не вредно. Причем важно понимать: заявленные в рекламе или аннотации эффекты БАД ничем не подтверждены. Лекарства же проходят фазы испытаний в пробирках, на животных, на здоровых добровольцах и больных людях — то есть это серия экспериментов, в которых доказывается не только безопасность, но и эффективность препарата. Однако немногие люди в нашей стране об этом знают. В основном в сознании наших граждан граница между БАД и лекарством стерта. Официально большую часть лекарств продавать без рецепта не должны. Но у нас в аптеках легко приобрести даже антибиотики без назначения врача. Не идя к доктору и принимая БАД, пациент тратит не только свои деньги, но и время, что, скорее всего, приведет к усугублению заболевания. А больной, принимающий лекарства без назначения врача, попадает в еще более сложную категорию. Потому как порой он назначает себе препараты вообще не по показаниям или в неправильных дозах, что потом усложнит выбор верного лечения.

О виагре

Официальные лекарства, которые назначаются при эректильной дисфункции, действуют по тому же принципу, что и виагра, и относятся к группе ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5). Сейчас уже есть другие средства, превзошедшие этот известный эректогенный препарат по длительности действия. Удивительно, но не все пациенты понимают, что при приеме подобных лекарственных препаратов эрекция возникнет только при сексуальной стимуляции. У меня была казусная история, когда пациент каждый день в течение месяца принимал один из ингибиторов ФДЭ-5, а потом разгневанный пришел ко мне и сказал, что лекарство, которое я выписал, стоит довольно дорого и не действует. Оказалось, что мужчина был невнимателен к моим рекомендациям и после приема препарата садился смотреть новости, ожидая наступления эрекции. Но она, конечно же, не наступала. И это логично, так как информации, передаваемой в новостных программах, трудно присвоить эротический характер.

Пациентам с тяжелыми кардиологическими заболеваниями нельзя сочетать ингибиторы ФДЭ-5 с органическими нитратами (нитроглицерином, нитросорбидом и др.). При одновременном приеме этих препаратов очень вероятен летальный исход из-за острого инфаркта сердечной мышцы.

Также следует помнить, что при применении ингибиторов ФДЭ-5 эректильная дисфункция может исчезнуть, но не всегда. Пока не будет устранена первопричина, вряд ли стоит ждать изменений к лучшему. Например, еще до назначения указанных препаратов необходимо устранить такие факторы, как ожирение, курение, дефицит тестостерона и т.д.

О вере во врача

В работе с нашими пациентами нужно быть очень деликатным и максимально эффективным специалистом. Это связано с тем, что больной с интимной проблемой очень быстро теряет веру во врача. Как только пациент видит недостаточную эффективность, он легко может уйти к другому специалисту или вообще отказаться от идеи вылечиться. Мало кто понимает, что первый вариант лечебного назначения не всегда бывает суперэффективным: хорошему доктору приходится также исходить из принципа «не навреди», и далеко не в каждом случае мощный метод лечения бывает показан конкретному больному.