Врачи большого города. Клинический фармаколог

Возраст: 38 лет.

Образование: окончил лечебный факультет Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (сейчас — Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова), клиническую ординатуру по специальности «терапия», аспирантуру ММА им. И.М.Сеченова, сертификационные циклы по клинической фармакологии (ММА им. И.М.Сеченова, Российской медицинской академии последипломного образования).

Работа: врач — клинический фармаколог, профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, начальник отдела персонализированной медицины и клинической фармакогенетики Центра клинической фармакологии Научного центра экспертизы средств медицинского применения Минздрава.

Регалии и звания: доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники, премии РАМН им. Н.П.Кравкова.

Общественная деятельность: консул от России (национальный координатор) в Европейской ассоциации клинических фармакологов и фармакотерапевтов.

О проверке лекарств на эффективность

Клиническая фармакология изучает все аспекты взаимодействия между организмом пациента и лекарственными средствами. То есть она принципиально отличается от классической фармакологии. Та занимается поиском новых лекарственных средств, экспериментальными исследованиями механизмов действия лекарств. Клиническая фармакология — это довольно молодая дисциплина, она возникла в 1960-е годы. В нашей стране у истоков клинической фармакологии стоял наш заведующий кафедрой и директор Центра клинической фармакологии академик РАМН Владимир Григорьевич Кукес. Именно тогда пришло понимание: лекарства нужно изучать определенным образом, по определенной методологии, гарантирующей достоверность выводов как в плане эффективности, так и в плане безопасности. Впоследствии она стала называться методологией доказательной медицины. Конечно, доказательная медицина дала врачам очень много: появились объективные, научно обоснованные рекомендации выбора и применения лекарственных средств при том или ином заболевании. Именно доказательная медицина и рандомизированные клинические исследования ложатся в основу гайдлайнов (руководств медицинских профессиональных организаций национального или международного уровня) и стандартов лечения. Но в доказательной медицине прописываются только стратегии применения лекарственных средств. Например, пациент после инфаркта миокарда должен получить аспирин, потому что доказано: ацетилсалициловая кислота снижает риск повторного инфаркта и смерти. Но у больного может быть аспириновая астма. Что делать в этом случае? И клиническая фармакология определяет тактику применения лекарств у конкретного пациента. 

Об индивидуальном подходе

Врачи ждут от применения препарата основного терапевтического эффекта, который доказан, но нужно понимать, что в представляемых результатах клинических исследований он усреднен и в жизни могут быть пациенты, которые очень хорошо «ответят» на лечение, однако для некоторых этот препарат будет малоэффективен или вызовет неблагоприятные реакции. Индивидуальный ответ на лекарство зависит от многих факторов. И клиническая фармакология определяет тактику, которая должна стараться их учитывать. Например, в гайдлайне написано применять такой-то препарат, но у больного имеется нарушение функции почек, что осложняет дело. Тогда я рассчитываю дозу в зависимости от показателей анализов этого пациента. Возможно, в обычной ситуации врач назначил бы среднюю дозу, указанную в инструкции, но тут мы подбираем индивидуально под пациента, хотя и в регламентированных пределах.

О взаимодействии лекарств

Другая важная часть работы врача-клинического фармаколога — учет межлекарственного взаимодействия. Когда пациент приходит к узкому специалисту, тот, как правило, думает, что бы еще назначить. Когда я консультирую пациента и вижу лист назначений, думаю, что бы еще убрать. Это связано с тем, что кем бы ни был назначен препарат, он может взаимодействовать с теми лекарствами, которые назначили другие специалисты, или с теми, которые пациент принимает сам. А итогом такого взаимодействия может быть развитие побочных реакций или снижение эффективности лечения. Доказана четкая взаимосвязь: чем больше пациент применяет лекарственных средств, тем чаще разиваются побочные реакции. Клинические фармакологи — это не фанаты лекарственных средств, это фанаты оптимального, персонализированного применения лекарственных средств. Необходимо стремиться к тому, чтобы, назначив минимальное количество только действительно необходимых лекарств, в минимально возможных дозах, обеспечить максимально выраженный терапевтический эффект и минимальный риск неблагоприятных реакций. Есть алгоритмы, с помощью которых действительно можно оптимизировать прием фармпрепаратов: нужно понять, есть ли показания для применения препарата, есть ли противопоказания, какой уровень доказательности эффективности этого средства, есть ли значимые межлекарственные взаимодействия, другие факторы риска «неадекватного» ответа на лекарства. И в зависимости от ответов на все эти вопросы клинический фармаколог может рекомендовать врачу избавиться от препарата, который, с его позиций, кажется ему нерациональным, вред от которого может превышать риск побочной реакции, в том числе серьезной, опасной для жизни.

Есть такое понятие — «полипрагмазия» (необоснованное назначение больному большого количества лекарственных средств). Это одно из показаний для обращения за консультацией к клиническому фармакологу. Это очень большая проблема, особенно у больных пожилого возраста: они имеют много болезней, и каждый специалист часто назначает по несколько препаратов. В итоге пациент должен принимать 10 лекарственных средств. Есть эпидемиологические данные, которые показывают четкую зависимость между развитием побочных реакций и количеством лекарственных средств, которые принимает пациент. При использовании 10 препаратов (даже если это и таблетки, и мази, и капли) практически в 100% случаев вы будете иметь неблагоприятные побочные реакции — серьезные (приводящие к госпитализации или ее продлению или даже — в очень редких случаях — к смерти) или не очень. Чем больше лекарств, тем выше риск развития неблагоприятных реакций.

Другое дело, что некоторые болезни предусматривают на основании доказательной медицины применение сразу трех-четырех-пяти препаратов. От этого уже никуда не деться. Но бывает, что в этом случае в дополнение еще назначают препараты с недоказанной эффективностью, которые могут усугубить состояние пациента. Недавно было опубликовано исследование, проведенное в геронтологической клинике Израиля, и там показаны очень интересные данные. У больных пожилого возраста старше 80 лет применяли алгоритм, который позволяет убрать ненужные лекарства. Эту схему применяли в течение года. Оказалось, что смертность пациентов в группе, где лечили стандартно, была 40%, а в той группе, где пытались убрать ненужные лекарства, — 20%. То есть простое действие — исключение лишних лекарств — продлевает жизнь пожилым пациентам. Представляете, если бы появилось лекарство, которое бы так сокращало смертность? Это же Нобелевская премия! А тут столь простое мероприятие: уберите ненужное лекарство — и вы продлите жизнь пожилым людям. Но суть не в том, что лекарство — это плохо, это смерть. Просто оно должно быть назначено оптимально.

О генетических особенностях пациента

Сейчас существуют фармакогенетические методики, которые позволяют прогнозировать генетический риск развития неблагоприятных реакций, а значит, персонализированно подойти как к выбору лекарств, так и их доз, а не методом проб и ошибок, как иногда происходит в жизни. Однако нельзя сказать, что фармакогенетика — это манна небесная, универсальный подход, что мы будем все лекарства применять в соответствии с генетическими особенностями. Этот метод работает вместе с другими: нужно учитывать межлекарственное взаимодействие, контролировать безопасность с помощью других инструментов (коагулограммы, ЭКГ) и только «сверху» ставить фармакогенетику. К счастью, этот метод недорогой. Такие тесты основаны на полимеразно-цепной реакции. С ее проведением проблем нет, к тому же ее стоимость снижается, и такие тесты можно встретить много где: в коммерческих лабораториях, в крупных лечебно-профилактических учреждениях, институтах выполняется фармакогенетическое тестирование, персонализация некоторых препаратов, особенно у пациентов с высоким риском развития неблагоприятных реакций.

Об антибиотиках

Наиболее частые консультация у клинического фармаколога — по рациональному выбору антибактериальных препаратов. Это очень сложный вопрос, так как антибиотики — необычные лекарства. Их эффективность в отличие от многих других средств изменяется с течением времени, потому что бактерии очень быстро учатся приспосабливаться к этим лекарствам и бороться с ними. Раньше говорили: «сильный антибиотик», «слабый антибиотик». Сейчас эти понятия уже не проходят: сегодня он сильный, а завтра уже слабый из-за роста резистентности (устойчивости. — БГ). Но у нас есть антибиотики резерва, которые применяются только в крайних случаях. Иногда клинический фармаколог останавливает лечащего врача, если тот хочет применить антибиотики резерва. Просто если у больного с какой-то инфекцией, у которого все же имеется чувствительность к некоторым антибиотикам, сразу применить препарат резерва, то завтра больной останется и без самого эффективного лечения. И другие пациенты тоже. Потому что бактерия приспосабливается не только в организме хозяина, но еще она обменивается информацией с другими бактериями. В итоге создается микробиологический пейзаж из опасных, устойчивых практически ко всем антибиотикам внутрибольничных инфекций.

Кстати, это большая проблема в условиях продажи препаратов не по рецепту: пациенты самостоятельно лечатся антибактериальными препаратами. И из-за неправильного, повального применения антибактериальных препаратов даже «домашние» инфекции становятся резистентны (нечувствительны) к антибактериальным препаратам.

​О трудных ситуациях

Вторые по частоте консультации у меня связаны с применением препаратов, влияющих на свертывание крови. Это в основном антикоагулянты (лекарственные средства, тормозящие процесс свертывания крови. — БГ), антиагреганты (лекарственные средства, угнетающие слипание тромбоцитов. — БГ), которые используются для профилактики тромботических осложнений (инфарктов, инсультов и т.д.). И сложности связаны с тем, что у пациентов одновременно могут быть показания к применению этих препаратов (лечение или профилактика тромбозов) и какое-то заболевание, проявляющееся кровотечением. И тут дилемма — соотношение пользы и риска. Такое встречается нередко, и нужно регулировать: как назначить, в какой дозе, как контролировать безопасность. Клинический фармаколог помогает лечащим врачам выработать правильную тактику. 

О признании клинических фармакологов

В больнице клинический фармаколог должен отслеживать нерациональные назначения или нежелательные межлекарственные взаимодействия. Вообще показания к назначению консультации врача — клинического фармаколога регламентируется утвержденным Минздравом порядком. Как правило, врачи знают о показаниях к консультации и соблюдают их. Консультации назначают исключительно врачи — не пациенты. В тех больницах, где внедрили электронные истории болезни, клинический фармаколог у себя в кабинете просматривает листы назначения и может сам активно генерировать эти консультации. Он может пойти к доктору, посмотреть пациента, историю болезни и обсудить возможности коррекции фармакотерапии. Лечащий врач и клинический фармаколог обсудят это и примут решение. Клинические фармакологи ходят на «утренние пятиминутки», чтобы отслеживать сложные случаи фармакотерапии. Обижает ли это врачей? По-разному. Сейчас к клиническим фармакологам привыкли и уже воспринимают их не как контролеров и карательный орган (тем более что у них нет таких полномочий), а как помощников. Хотя, конечно, не все организаторы здравоохранения и врачи воспринимают эту специальность. Раньше она вообще ассоциировалась с аптечными работниками. Сейчас уже понимают, что это врачи. Большинство клинических фармакологов — это люди, которые имеют по два сертификата: клинического фармаколога и терапевта или педиатра и т.д.

О самолечении

Безрецептурный отпуск лекарств — вопрос очень сложный, неоднозначный. Полезен ли он, зависит от культуры населения и компетентности провизоров и фармацевтов. Есть такой термин — «ответственное самолечение». То есть требуется некий ценз и культура самого пациента, знание, когда можно лечиться самостоятельно, а когда пойти к врачу. В этом отношении население у нас не очень грамотно, частично из-за недобросовестных публикаций в СМИ. Поэтому в таком случае крайне важна подготовка провизора. Провизор может оказать так называемое фармацевтическое консультирование (применяется даже такой термин — «фармацевтическая опека»). Грубо говоря, ему нужно понять, когда он может рекомендовать препарат для самолечения, а когда ему нужно сказать, что пациенту необходимо обратиться к врачу. Этим моментам учат на клинической фармакологии и некоторых других кафедрах. И в аптеках я вижу провизоров, которые в состоянии четко дифференцировать подобные ситуации.

За рекламой лекарственных средств нужно следить, и это делается. Но иногда некорректная реклама все же попадает в СМИ. При этом нельзя сказать, что один в поле не воин. Я знаю случай, когда врач из региона написал в Федеральную антимонопольную службу, четко изложил аргументы, почему эта реклама некорректна, и этот ролик сняли с федерального канала. В медицине вообще очень важно, чтобы люди были неравнодушными. 

Об инструкциях к лекарствам

К каждому препарату есть инструкция, и с ней надо ознакомиться. И там обычно написано, сколько можно, например, принимать препарат от диареи и не обращаться к врачу. И обозначены противопоказания, взаимодействия с другими средствами. Многие доктора говорят: «Инструкция — это для врача». Но я не могу сказать так однозначно. Конечно, большая часть информации — для врача. Но пациенту, который прибегает к самолечению, конечно, необходимо ознакомиться с инструкцией: там написано много вещей, которые предостерегут его от опасностей. Иногда может возникнуть иллюзия: в инструкции же все написано — зачем нужны клинические фармакологи? Но на самом деле опыт показывает, что врачи не всегда умеют читать инструкции, интерпретировать то, что там написано, в отношении конкретного больного, и в этом случае клинический фармаколог выступает в роли педагога.

О БАД

Человек должен осознавать, что биологически активные добавки не предназначены для лечения заболеваний. В своей практике я практически не применяю БАД. Я считаю, что моим пациентам, у которых преимущественно тяжелые внутренние болезни, они не нужны. Более того, теоретически БАД могут навредить фармакотерапии, взаимодействуя с лекарственными препаратами. Например, зверобой в состоянии ослабить действие многих препаратов: антикоагулянтов, контрацептивов, препаратов для лечения гипертонии и для снижения холестерина. Также БАД могут увеличить риск побочных реакций совместно применяемых лекарств.

О гомеопатии

Я не имею опыта применения гомеопатии. Я не гомеопат. Это отдельная сфера с собственной философией, порядком выбора препаратов. Классическая гомеопатия имеет право на существование, она предполагает индивидуальный подход. Это не препараты без единой молекулы действующего вещества. Для лечения функциональных расстройств гомеопатия, как терапия «сверху», как дополнение к «аллопатической» (термин гомеопатов) терапии, допустима. Доказанной эффективности классических гомеопатических препаратов нет, но как можно доказать эффективность средства, которое выбирается индивидуально на основе определенных критериев, как мозаика? Вы не подберете группу пациентов с такими одинаковыми сочетаниями. Особняком стоят комплексные препараты, в которые «включаются» несколько гомеопатических препаратов, для них проведены клинические исследования, и, вероятно, есть данные об эффективности и безопасности, но ни один из них не включен в список жизненно важных лекарственных средств.