Трудности перевода

В некоторых областях медицины с изобретением магнитно-резонансного томографа и лапароскопа не изменилось ровным счетом ничего: чтобы поставить диагноз и лечить, там по-прежнему нужно уметь разговаривать с пациентом. Конечно, неврологу районной поликлиники за 12 положенных по правилам минут установить, к примеру, причину головной боли и разъяснить пациенту тактику лечения крайне сложно. Общение с больным в итоге заканчивается постановкой примерного диагноза и формальным назначением терапии, которая «точно не сделает хуже». Но основная сложность даже не в ограниченном времени, а в «трудностях перевода». Я 8 лет принимаю пациентов с головными болями, и вполне можно сказать, что я не только врач-невролог, но и цефалголог. И практически каждый раз три четверти времени уходит на разъяснения пациенту того, что я понял и сказал за первые 15 минут. А иначе все мои назначения останутся для больного чистой воды шаманством. И никаким лечением он заниматься не будет.

На самом деле диалог на приеме выглядит довольно безобидно.

Доктор: Расскажите мне, пожалуйста, о ваших головных болях в последнее время.

Пациентка: Ну, это все началось, когда мне было 3 года.

Доктор: Да, да, это я прочитал в вашей карте. Скажите, как часто у вас сейчас болит голова?

Пациентка: Каждый день, конечно.

Доктор: Ясно, а как она болит? Давит, пульсирует, сдавливает? Может быть, есть повышенная реакция на свет или звук, тошнота?

Пациентка: Ну откуда мне знать? Просто болит — и все.

Доктор: А если во время головной боли вам нужно подняться на третий этаж пешком или наклониться, чтобы застегнуть обувь? Это усилит вашу боль?

Пациентка: Конечно! Голова пульсирует и раскалывается! Я вообще не могу ничего делать во время головной боли, просто лежу в темной и тихой комнате. И во время приступа меня тошнит от запаха еды. Вот, я принесла вам результаты своих анализов за последние 10 лет, я сделала все возможные исследования. Посмотрите, пожалуйста.

Доктор: Да, я вижу, но в большинстве этих анализов нет значимой информации. Судя по всему, у вас классическая мигрень. Результаты МРТ могут быть полезны, чтобы исключить другие возможные причины. Давайте мне снимок, я объясню, что там к чему. Смотрите, вот это мозг, а это череп. Видите эти небольшие белые пятна в веществе головного мозга? Это весьма частая находка у пациентов с мигренью, но это не значимое изменение.

Пациентка: Да, я вижу…

Доктор: Вообще, мигрень — это заболевание головного мозга, но в процессе развития приступа боли играют роль и сосуды оболочек головного мозга. Из окончаний тройничного нерва выделяются определенные вещества и заставляют сосуды оболочек головного мозга аномально расширяться. Это и воспринимается как пульсирующая боль. Еще важную роль в хронизации боли играет нарушение баланса серотонина, который обладает противоболевым эффектом.

Пациентка: То есть мне нужна будет операция? Это серьезно? Это смертельно?

Доктор: У вас нет никаких серьезных проблем, мигрень — это доброкачественное заболевание. И, конечно, вам не нужна операция. Скажите, как ваше настроение, не кисло?

Пациентка (со слезами на глазах): Вовсе нет!

Доктор: Понимаете, у пациентов с мигренью весьма часто встречаются нарушения настроения. Это действительно очень частая история. Поэтому в таких случаях из всех возможных препаратов для профилактики мигрени мы выберем антидепрессанты, так как они не только упредят ваши приступы мигрени, но и улучшат ваше настроение и понизят уровень тревоги. Еще было бы полезно в такой ситуации проконсультироваться с психотерапевтом и пройти курс лечения с использованием метода биологической обратной связи.

Пациентка: Как мне принимать эти препараты?

Доктор: Я напишу вам схему приема, но очень важно, что их нужно принимать длительно, так как эффект возникает не сразу. Давайте с вами встретимся и проконтролируем лечение через 4 недели.

Пациентка: Хорошо. У меня еще к вам несколько вопросов… Я тут их записала, чтобы не забыть.

Доктор: Да, да я вижу. У нас в коридоре есть несколько плакатов, там вы найдете все нужные ответы. А если нет, то на следующей консультации мы их обсудим.

Но в действительности разыгрывается целая трагедия.

Пациентка: Ну что он меня мучает своими вопросами? Он же доктор, а не я.

Доктор: Да, с ней придется сложно — она совсем не хочет мне помочь. Ну подумала бы хоть немного о своих ощущениях — неужели это так трудно?

Пациентка: Третий этаж — он с ума сошел?! Если бы у него так болела голова, он бы не задавал идиотских вопросов.

Доктор: Так, все становится на свои места: интенсивные пульсирующие головные боли, с фоно- и фотофобией, с тошнотой, усиливающиеся при физической нагрузке. Классическая мигрень. С учетом частоты приступов — хроническая.

Пациентка: Я принесла ему кучу выписок и анализов, а он даже их не посмотрел! Наверное, он ничего в них не понимает.

Доктор: Опять эта куча бесполезных для диагноза и лечения исследований! Так, МРТ нормальная. Очень хорошо, что нет опухолей или сосудистых мальформаций. Есть небольшие гиперинтенсивные очаги в белом веществе полушарий в Т2-режиме, но такое часто встречается у пациентов с мигренью, это нормально.

Пациентка: Он думает, что у меня опухоль мозга!? Белые пятна… Может, у меня инфекция или воспаление?

Доктор: Мигрень не угрожает жизни. Что она так разволновалась?

Пациентка: Мигрень вызвана аномальным расширением сосудов?! Мой дядя умер от аневризмы головного мозга, вот что значит наследственность — у меня то же самое! Где взять серотонин и что это вообще такое?

Доктор: Она даже не слушает меня! Очевидно, у нее очень повышен уровень тревоги. В принципе, расстройства настроения — это весьма частая история у пациентов с хронической головной болью. Может быть, поэтому она не может сфокусироваться на том, что я ей говорю. Так что выпишу ей антидепрессанты — они помогут снизить частоту приступов мигрени и решат ее эмоциональные расстройства.

Пациентка: Ну вот опять! Мой муж не верит мне, начальник думает, что я притворяюсь. Я даже не могу найти врача, который будет серьезно воспринимать мои головные боли. Он думает, что я сумасшедшая — отправляет к психотерапевту!

Ладно, можно попробовать попринимать антидепрессанты, все равно у меня нет выбора, я так устала от этой головной боли.

Доктор: Посмотрим, сможет ли она принимать их нужный период времени, ведь эти препараты начинают работать только через 3–4 недели.

Пациентка: Наверное, у этих таблеток куча побочных эффектов. Посажу себе печень, может, и не стоит мне их пить…

Доктор: Она принесла мне список вопросов на четырех страницах, как я могу успеть на них ответить за один прием?!

Пациентка: Ему даже лень объяснить мне то, что я не поняла. Что это за врач такой?

Когда в следующий раз пойдете к неврологу или любому другому врачу, не питайте иллюзий: вы разговариваете на разных языках. К сожалению, в процессе подготовки врачей нет отдельной дисциплины, которая позволила бы за короткое время научить их правильно общаться с пациентами, так что этот навык приходит только с опытом. Но нужно понимать, что у пациента тоже есть возможность оптимизировать прием у врача и получить максимальную пользу. Просто надо приходить подготовленным в отношении своих ощущений и симптомов: выделить основные жалобы и проявления заболевания — те, которые заставили обратиться к врачу. Обычно у пациентов много жалоб, но всегда есть приоритеты: нужно подумать, от какой проблемы хочется избавиться, чтобы жизнь стала значительно лучше.

Выделив основные жалобы и симптомы, стоит вспомнить историю их возникновения, как они менялись с течением времени, прикинуть причинно-следственную связь их возникновения с внешними или внутренними факторами. Также лучше просмотреть результаты проведенных исследований, выписать их названия и даты — проще и быстрее показать врачу такой список, чем заставлять его разбираться в ворохе бумаг. И обязательно перед визитом нужно уточнить, сколько на приеме будет времени: это позволит остановиться на самых важных моментах и пациенту, и доктору.