Стоит только захотеть: Медицина

Екатерина Кронгауз: С медициной у нас непонятно вообще ничего. Ни что такое хорошая больница, ни где хороший врач, ни как понять, что значит твой диагноз и как это лечат. Непонятно ни какие у тебя как у пациента права, ни какие права у врача. Непонятно, как устроена система здравоохранения и тем более непонятно, в чем заключается ее реформа.

Михаил Масчан, гематолог Российской детской клинической больницы: У меня понимания того, что на самом деле происходит и как это устроено, не больше, чем у простого гражданина. Происходит ли реформа, в какую сторону она движется, в чем она заключается. У меня есть понимание того, что система абсолютно непредсказуемая. Раньше как считалось: нужен либо блат, либо деньги. А сейчас ни то, ни другое, ни они вместе взятые не гарантируют хорошую медицинскую помощь. И я, например, не знаю, с какой стороны к этому ежу вообще подойти, с какой стороны браться за проблемы медицины. С образования врачей? С их судебной ответственности за ошибки? С их мотивации в виде достойной оплаты? Я не знаю, где начало проблем.

Илья Колмановский, научный редактор проекта «Сноб»: Это проблемы нескольких групп людей. Не только врачей, но и пациентов. Обе группы в ужасном находятся состоянии. Пациенты непослушны, некультурны, агрессивны по отношению к себе и к окружающим. И воспринимают врачей как ГАИ в среднем. А они часто, к сожалению, оправдывают это отношение. И отвечают им взаимностью. Я, как человек из медицинской семьи, очень хорошо это знаю. У меня есть такая идея: я считаю, что нужны общественные институты в американском смысле слова.

Вадим Хайкин, врач-психиатр: Лига обиженных пациентов.

Колмановский: Вы часто ведь выступаете не только в роли врача, а в роли социального работника, и, наверное, вы тратите на это 80% времени. Вам звонят знакомые и знакомые знакомых и просят вас организовать лечение не по вашей профильной специальности. У вас есть своя ментальная карта медицинского ландшафта Москвы. Вы себе представляете, куда по какой проблеме можно кого отправить. Где будет хоть какая-то адекватная помощь, с вашей точки зрения. И что происходит? Вы звоните, и это работает. По нескольким причинам: врач, которому вы звоните, полагает, что, раз это происходит таким способом, то он попадает в потенциально более адекватную ситуацию, чем обычно. Что вы за этим приглядите. Этот пациент, значит, потенциально лучше будет выполнять указания. А пациент понимает, что его привели за руку, значит, его там не обидят. Я себе представляю институцию, которая была бы наполнена людьми, необязательно с медицинским образованием. Хотя в России так много людей с медицинским образованием, что, может быть, как раз в отличие от Запада эти социальные работники могли бы быть все с медицинским образованием.

Масчан: То есть некоторый медиатор?

Колмановский: Да — это и просвещение, и социальная работа, и экспертная рекомендация, где лечиться, какие делать выборы. Причем это довольно зубастая организация. Она, несомненно, ставит на поток судебные иски — к сожалению, один из ин­струментов. И врачи в этом заинтересованы, они понимают, что силовая рука этой организации достанет и накажет недобросовестных врачей. Хорошие врачи очень недовольны количеством неквалифицированных специалистов на рынке.

Масчан: Я не призываю судить медиков и искать «убийц в белых халатах», но было бы хорошо, если бы врачи в России действительно понимали, что за их решениями может последовать судебный случай. Потому что реальных судебных разбирательств, я думаю, очень мало. Их количество не соответствует числу ошибок и просто откровенной халатности.

Кронгауз: Пациент на самом деле ведь ничего не знает о своих правах. И я недавно писала в нашем журнале про ровно такую же идею, только частного характера, про бизнес такой. Про многопрофильный центр, где я могу заплатить за простую консультацию: мне поставили диагноз, объясните, что это значит, как это лечат здесь, как за границей. Могу взять сопровождение: хочу лечиться здесь, поэтому возьмите на себя все переговоры с врачом, всю юридическую часть и решения. Пусть мне там рассказывают про новые технологии и исследования по моему диагнозу.

Колмановский: Да, главное, что есть у такого центра, — это репутация. Он должен быть стопроцентно лоялен к пациентам. Он вообще работает на них. Но при этом важно понимать: врач, медицинская система, она же очень похожа на армейскую. Врач на самом деле очень уязвим перед произволом начальства. Институт, который мы тут придумали, должен облегчать контакт врача и пациента и снижать риск бессмысленных жалоб.

Хайкин: Нет, вы глубоко неправы. Вы глубоко неправы. Не похожа медицина на армейскую службу.

Михаил Алшибая, кардиохирург, профессор Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева: Хирургия имеет общие черты до сих пор. Она и родилась из военной медицины.

Колмановский: Представьте себе, вы кладете пациента, ставите ему стент, пациент пишет телегу: «Меня там заставили платить за эти стенты». Пишет куда-нибудь в Мосгорздрав.

Алшибая: Не должен, конечно, пациент платить за стенты, которые спасают ему жизнь.

Колмановский: Правильно. Но если ему предоставили выбор на самом деле — хороший платный или плохой бесплатный. За хорошие он может доплатить.

Алшибая: Это тоже аморально. Хотя на самом деле на сегодняшний день не совсем понятно, что такое хорошие и плохие. Потому что эти так называемые хорошие себя тоже в чем-то дискредитируют.

Кронгауз: Ну вот как пациент я хотя бы имею право понимать, о чем вы вообще сейчас говорите.

Алшибая: Понимаете, в моем деле каждый день происходит что-то новое. Я имею в виду такую передовую медицину, настоящую. Пять лет назад у нас была одна рабочая гипотеза, а сейчас она не подтвердилась.

Кронгауз: Я имею право обратиться в этот центр, чтобы он мне сказал: «Значит, ситуация такая. Есть такая теория. Вот в ней такие плюсы и минусы. Она проверена так. А есть такая. Это более новая, еще не до конца проверенная теория».

Алшибая: «Полгода назад мне поставили плохие стенты», — так скажет больной. А полгода назад мы считали, что это самые лучшие стенты.

Хайкин: И никто в этом не виноват. Сис­тема здравоохранения этапная, и я могу с полной ответственностью сказать, что 90% врачебных ошибок происходит из-за того, что больного вовремя не направили к нужному специалисту. Потому что нет такой проблемы, что есть много плохих врачей. Есть такая проблема, что эта этапная система — она нечетко работает. И просто больной может не дойти до того специалиста, который ему поможет. Или дойти не туда. То есть, когда больной поступает туда, куда надо, его проблема очевидным образом начинает решаться. Но в России мало учреждений высокого уровня. Как правило, они в Москве и Питере. Как правило, в провинции нет хороших хирургов и хороших больниц.

Алшибая: Решение проблемы России в децентрализации.

Хайкин: В широкой общественной дис­куссии, в разрушении вертикали власти. Аккуратное поэтапное разрушение. То есть, может быть, она была нужна, эта вертикаль власти, после бурных 90-х, но сейчас она не нужна. Она мешает.

Лена Краевская:Нужно создать систему регионального финансирования?

Хайкин: Для начала Минздрав должен то, что он делает, делать публично. Этот закон, который сейчас принимается, его же читать невозможно. Вы пробовали читать? Эти поправки там, они звучат жутко. В законе, в пункте таком-то, фразу такую-то заменить на такую-то. То есть децентрализация — это первое условие. А второе — это стандарты. Для того чтобы больной доходил до того врача, который ему нужен, для всех врачей в провинции и в центре, и для всех вообще врачей, должны быть стандарты диагностики лечения.

Кронгауз: Что значит «стандарты»?

Алшибая: Стандарты оказания медицинской помощи, где по пунктам указано, что должен делать врач.

Колмановский: Как западная медицина работает. Ты можешь не быть гением, но ты обязан обеспечить вот это.

Хайкин: Нет, ты можешь быть гением, но ты сначала выполни стандарты, а потом будь гением и пытайся менять эти стандарты, если ты гений. А у нас нет единых стандартов Минздрава. В гематологии или в кардиохирургии — где это вопрос жизни и смерти пациента — они введены заведующими.

Масчан: Но они не обладают силой не то чтобы закона, но хотя бы какого-нибудь нормативного акта, который был принят.

Краевская: То есть вы захотели — вы их приняли, эти стандарты?

Колмановский: Хорошие совестливые врачи обычно просто пользуются западными гайдансами.

Алшибая: Нет, мы составляли сами эти стандарты. Дело в том, что эти гайдансы западные, они тоже постоянно меняются. Сейчас меня, например, ввели в какую-то комиссию. Потому что стоит вопрос действительно, когда стенты надо ставить, когда коронарное шунтирование, — раз­работать более точные критерии. Существуют различные рекомендации. И они все время обновляются. И вот мы же своего ничего не можем придумать, взяли за основу последние рекомендации одного американского крупнейшего общества. Но, и это справедливо, они должны быть адаптированы к местным условиям, к условиям нашего здравоохранения, к нашему климату, если хотите.

Масчан: Принять западные стандарты автоматически невозможно, потому что, если стандарт будет очень хорошим, но он будет слишком дорогим для нашей страны и не будет выполняться, то какой смысл в таком стандарте.

Кронгауз: Я вижу удивительное принципиальное отличие между вашим предложением и предложением, которое параллельно возникает, например, у Ильи, в том, что то, о чем вы говорите, нацелено на врачей. Медицина, которая говорит: «Надо устроить для врачей, а пациенту все будет». А то, о чем мы говорим, — это, конечно, пациентоориентированная медицина. Мы говорим о том, как улучшить понимание и пользование этой системой для пациента.

Масчан: Это интересная идея — сущест­вование организации-посредника между не очень образованными пациентами, защищающей их права и позволяющей им понять, что, собственно, с ними происходит, какие варианты у них есть, и врачами. С другой стороны, сейчас было упо­мянуто Михаилом существо­вание профессиональных сообществ. В западной медицине, на которую мы все как-то внутренне ориенти­руемся, огромную роль играют эти профессиональные сообщества. Потому что, если есть организации, которые поддерживают, защищают пациентов, должны быть такие же юридические организации, которые защищают интересы врачей. Одно дело, что врач знает, что он несет ответственность, в том числе судебную, самую серьезную. С другой стороны, оставлять простого врача голым перед юристами и адвокатами совершенно невозможно.

Хайкин: Всех врачей пересажают, и будете лечиться у пациентов.

Колмановский: Он должен быть защищен много от чего. Он должен быть защищен от бессмысленного сутяжничества. Он должен быть защищен от произвола начальства. Он должен быть защищен от некомпетентных коллег. Это очень важно. Кроме того, профессиональные сообщества должны иметь возможность подвергнуть остракизму и изгнанию низкостандартных врачей.

Масчан: Вопрос: какое мы хотим здравоохранение — как в Америке? Но у нас ВВП на душу населения в 3 раза меньше, чем в Америке. Страна может себе позволить? Надо просто трезво понимать, какую медицину страна себе может позволить. Хотя уверен действительно, что мы недостаточно эффективно используем те средства, которые выделяются.

Кронгауз:Тут у меня возникает важный вопрос про недостаточно эффективное использование. Значит, я иду в поликлинику к терапевту, он говорит: «Надо сдать анализ крови». Я сдаю анализ крови. Он передает меня куда-то. Я сдаю анализ крови. Меня перенаправляют куда-то, я сдаю анализ крови. Один и тот же анализ сдаю на каждом этапе. Это хуже, чем автомеханики, которые говорят, что все, что было до, — это все только испортило. Представьте себе, сколько денег государство тратит на один и тот же анализ крови, сделанный семь раз, я уж не говорю о том, что вены портятся.

Хайкин: Уважаемые господа, здесь я могу этот вопрос снять. Я думаю, мои коллеги согласятся. Есть очень простая вещь. У нас в стране каждая лаборатория калибрует приборы, как она захочет. У нас очень большая страна, поэтому каждая клиника не доверяет другой клинике. И когда пациент приходит, врач говорит: «Это хорошо, что вы принесли…»

Масчан: «…А теперь пересдайте заново».

Хайкин: Я не считаю это нерациональным расходованием средств. Я как раз считаю, что это повышает уровень помощи для больного. Откалибровать анализы можно только одним способом. Например, в Израиле есть так называемый «Мегалаб». Это огромный цех, где робо­ты делают все анализы, кроме вычурных. Но Израиль маленький, там 2—3 лаборатории на страну плюс одна лаборатория на случай войны где-то в бункере. В России технически невозможно сделать что-то подобное.

Алшибая: Я сейчас ехал в машине и слышал, как в Петербурге пошел трамвай с портретом Сталина, сделанный на частные деньги. И большинство радиослушателей говорят: «Да, очень хорошо и правильно. Сталин все-таки Сталин». Другие говорят: «Ну, нам не очень нравится, но все равно поедем в этом трамвае». Так вот я подумал, что это все имеет ­прямое отношение к нашему разговору. Что нужно сделать? Прежде всего надо изменить народ, надо сделать народ гуманным.

Хайкин: А куда деть этот, извините?

Алшибая: Народ ненавидит себя и всех окружающих. И себя ненавидит. Я сижу и курю, например. И я знаю, что 90% хирургов в нашей стране курят. Надо детей в школе с первого класса начинать учить по-другому. Надо осудить КПСС. Надо осудить всю предшествующую эпоху. Надо написать всю правду про русских царей, про нашу страну и так далее. Потому что медицина — это моральная вещь. В конечном счете все это приводит к так называемым стандартам — или, как хотите, к современному уровню оказания нормальной помощи, основанной на логике, на знании. Потому что медицина — это наука в то же самое время. Это та область, где наука и искусство в максимальной степени соединяются.

Масчан: У меня смешная идея по поводу образования. Я думаю, что вообще образование врачей — это, конечно, большая тема. Я думаю, что российские врачи плохо образованы. Я и себя к ним причисляю.

Алшибая: Ужасно образованы. И я себя к ним причисляю, да.

Масчан: Но у меня есть такая мысль. Я сегодня ехал, думал: какие экзамены мы сдаем при поступлении в медицинский вуз?

Алшибая: Химию, физику, биологию и русский язык.

Масчан: Правильно. Я не знаю, согласитесь или нет, что, вообще-то, язык медицины не латынь и, к сожалению, не русский. На сегодня и на ближайшее десятилетие язык медицины — английский.

Алшибая: Это очень верно.

Масчан: Для меня врач, который не знает английского языка и который не может читать на английском, — это человек, отрезанный от реальности вообще. Человек, который просто обречен на то, чтобы отстать от медицины.

Хайкин: Нет, обречен не он. Обречены его больные.

Масчан: Почему вступительный экзамен мы сдаем по русскому языку? Я абсолютно уверен, что врач должен сдавать вступительный экзамен по английско­му языку.

Кронгауз: Каков процент наших вра­чей, вообще-то, следит за новыми исследованиями?

Хайкин: На уровне статистического шума.

Колмановский: А каков процент врачей, которые публикуются в международных лицензируемых журналах?

Алшибая: Минимальный. У меня, например, одна-единственная серьезная публикация в западном журнале. И она состоялась только потому, что в ней принял участие мой американский коллега, для которого английский язык родной. И он ее отредактировал.

Масчан: Отделить оказание помощи от писания статей можно, но отделить оказание помощи от чтения статей нельзя. Ты получаешь научный журнал, ты его просматриваешь, как газету, и натыкаешься: о, интересно! Может, из соседней области, а может, у тебя вчера был пациент с проблемой, которая не является зоной твоей компетенции, но ты понял вдруг, что вчера имел с ней дело. Опыт показывает, что иногда ты прямо читаешь — и понимаешь, что вот оно, ты с этим сейчас столкнулся.

Колмановский: Еще есть одно страшное явление, связанное с падением научной культуры, — это фантастическая институализация и узаконивание всякой нетрадиционной медицины.

Алшибая: Но зато народ это любит.

Колмановский: Вы знаете, что в Америке есть огромная такая организация, которая удостоверяет научность методов и лекарств, — FDA? У нас есть Ученый совет при Минздраве и РАМН, который сертифицирует, например, научность какого-то нового метода. Как вы думаете, к какой медицинской специальности принадлежит председатель этого Ученого совета, академик РАМН? Он специалист по акупунктуре и гомеопатии. Академик Зилов.

Алшибая: No comments.

Масчан: Это еще и вопрос о том, кто есть врач — элита общества или некий обслуживающий персонал вроде парикмахера.

Колмановский: Или гаишника.

Масчан: Кто-то мне рассказывал, что в Израиле очень просто поступить в медицинский институт. Ты только должен за­кончить школу среднюю в 3% лучших. А все остальное — ради бога. И это ответ на вопрос, кто такие доктора. Ты просто не можешь не принадлежать к способной, образованной и очень узкой категории людей. В России совершенно другая ситуация, потому что престиж медицинского образования спорный.

Колмановский: Люди относятся к здравоохранению плохо, потому что врачи так себе. А врачи так себе, потому что люди к ним так относятся. Замкнутый круг.

Масчан: Я согласен. Я думаю, это можно бесконечно обсуждать.

Кронгауз: Мы уже полтора часа все это обсуждаем, но удивительно, мы пришли только к полуторным выводам: первое — ясно, что мы вводим английский язык в обязательную программу, и второе — что возможен такой центр посредников между врачами и пациентами. Очень жаль, что мы еще так далеки от обсуждения японского унитаза, который сам берет анализ мочи. От пульс­оксиметра, который в Англии будет отправлять по блютусу данные в медицинский центр. От специального датчика скорости, который ставится пожилым людям в Японии, чтобы, когда они упали, к ним сразу выезжала скорая. Но, видимо, для этого нам нужно сначала ввести английский язык при поступлении и набраться терпения.