Рецепт и преступление

Дарья Саркисян: Давайте для начала поймем, какие сейчас по закону могут быть отношения между врачами и фармкомпаниями.

Мадина Плиева: До недавнего времени специальных нормативных актов в этой сфере не было. Я подчеркну: на уровне законов. Тем не менее в нашей ассоциации с 1998 года действует Кодекс маркетинговой практики AIPM, в котором в том числе сформулированы допустимые рамки общения врачей и представителей фармкомпаний. Это этические нормы, и те компании, которые входят в ассоциацию, обязаны соблюдать такие требования. Кодексом регламентируется любая информация, которая предоставляется с целью привлечения внимания к лекарственному препарату, информация, которая предоставляется врачам на симпозиумах, в специализированных изданиях и т.д. Любые такие сведения должны быть корректными, подтвержденными исследованиями.

Но понятно, что есть много разных компаний, не все они входят в AIPM, поэтому было необходимо восполнять имеющийся пробел в правовом регулировании. И пару лет назад остро встал вопрос о том, чтобы урегулировать эту сферу отношений на государственном уровне. Что, в общем-то, и сделал федеральный закон «Об охране здоровья граждан». Там есть 74-я статья, которая вступила в силу 1 января 2012 года и регулирует взаимоотношения врачей с фармацевтическими компаниями. Основной целью закона было исключить возможную предвзятость врача при назначении лекарственных препаратов. Для этого были введены ограничения — прежде всего запрет подарков.

Саркисян: Даже если это ручка?

Плиева: Да, хотя мы все понимаем, что подкупить врача пластиковой ручкой — это смешно и нелепо.

Александр Саверский: А вот об этом придется говорить уже с прокурором, если кто-то все же подарит ручку, потому что Уголовный кодекс не ограничивает стоимость полученного имущества, когда мы говорим о взятке.

Плиева: Установлен также запрет на получение денежных средств от компаний. Но есть исключения.  Прежде всего это клинические исследования. Любой препарат, который выводится на рынок, должен пройти клинические исследования. Без участия врачей провести их невозможно, поэтому законом допускается выплата вознаграждений по соответствующим договорам. Еще одно исключение касается педагогической и научной деятельности. Это тоже в интересах пациентов, потому что, опять же, создавать препараты без развития науки, не взаимодействуя с врачами, сложно. 

Кирилл Скоробогатых: В зарубежных статьях нередко встречаются исследования конкретных препаратов с указанными коммерческими названиями. Это необязательно проплаченный, заказной материал. Просто если исследовать одно действующее вещество, мы не получим достоверных данных именно об этом препарате: у разных производителей с разными производственными процессами оно может работать по-разному. И во всех этих статьях в сносках обязательно указывается, если кто-то из участников исследования имеет взаимоотношения с фармкомпаниями. Если он, например, получает гранты, является спикером от какой-то компании на различных мероприятиях, ездит на ее деньги с лекциями. Причем это может встречаться и в уважаемых журналах. Это нормально. У нас же есть огромная масса медицинских журналов, которые существуют только для того, чтобы печатать проплаченные статьи, причем без указания подобной информации.

Плиева: Если исследование было профинансировано фармкомпанией, эту информацию необходимо раскрывать. Такое требование содержится в нашем кодексе. Это очень внимательно отслеживается самими фармацевтическими компаниями, которые контролируют деятельность друг друга. 

Скоробогатых: И ко всему прочему врач должен быть способен анализировать то, что он читает. На Западе этому учат. Дело в том, что просто прочесть выводы, резюме — этого мало. Важно понять статистику, какие методы были использованы. В зависимости от этого можно найти какие-то ограничения применения результатов такого исследования. На самом деле научных статей, в которых смещены акценты в сторону одного препарата, много и на Западе, и у нас. Каждый раз нужно разбираться.

Саверский: Проблема в том, что система здравоохранения, построенная на негосударственных деньгах, финансируется заинтересованными лицами. И из-за этого практически нет информации, которую предоставляют не по заказу. В итоге врач на 95% вынужден ориентироваться именно на нее.

Скоробогатых: Хочу с этим поспорить. У нас, конечно, имеются национальные особенности. А вот в западных странах врачи ориентируются на протоколы, официально рекомендованные схемы лечения пациентов — не на маркетинговые нюансы и то, что сейчас актуально на фармрынке.

В США, чтобы FDA (Food and Drug Administration) зарегистрировала препарат, он проходит довольно серьезные исследования. Да и исходные данные чаще всего открыты, любой может их посмотреть и самостоятельно проанализировать. Важно еще понимать, что не фармкомпании назначают лечение, это делает врач. От этого надо отталкиваться. Доктор — ключевое звено, на которое пытаются повлиять фармкомпании. Не без этого, да. Но, как мне кажется, ничего крамольного в этом нет. Все пытаются донести информацию о своем продукте, с определенных позиций. Но врач ведь не машина, которой что сказали, то и выписывает. Он руководствуется комплексом данных, анализирует. Я считаю, что нет никаких проблем в том, что фармпредставители приходят к врачам, о чем-то информируют. Другое дело, когда врач получает вознаграждение за прописывание определенного препарата. Когда он имеет прямую выгоду от объема продаж.

На Западе врачи получают больше, они дорожат своей репутацией. У нас репутация несколько девальвирована, поэтому доктор как в государственной, так и в частной клинике ищет возможности увеличить свой доход. Нормальная практика, когда даже в частных центрах врач получает процент от назначенных исследований, то есть речь не только о препаратах. Вот пациент приходит к врачу, а тот видит, что у больного диагноз, который, с точки зрения клинической целесообразности, не требует проведения каких-то исследований на имеющихся аппаратах. Но, с другой стороны, врач понимает: если он это исследование назначит, то получит определенный процент. Мне кажется, такая проблема даже больше, чем выписывание конкретных препаратов.

Саверский: А какую проблему мы хотим решить с помощью общения врачей и фармкомпаний? Донесение до врача информации. Но для этого есть масса других способов, кроме работы медицинских представителей. Проблема в том, что государство опять ведет себя лицемерно. Вместо того чтобы решить эту проблему, оно в 1990-е ушло из поля информирования и оставило все фармкомпаниям. Они эту нишу и заняли. Государство теперь выгоняет медпредставителей, а само информированием не занимается.

Саркисян: А как должен проходить этот процесс информирования?

Скоробогатых: Я могу рассказать, как это происходит в США. В Филадельфии, где я стажировался, практически два раза в неделю проходят собрания по утрам (очень рано — в 6.30–7.00), где читают лекции, посвященные какой-то одной теме. Допустим, инсульту. И достаточно известный человек из этого госпиталя или университета докладывает о современном состоянии проблемы. Докладывает беспристрастно, насколько это возможно. Очень важный момент: западные врачи дорожат своей репутацией. Любой врач там получает основную информацию из научных статей. В первую очередь пользуясь базой PubMed Национального института здоровья США. Туда попадают статьи из подавляющего большинства рецензируемых журналов со всего мира. Там, конечно, тоже встречаются ангажированные статьи, которые нужно уметь отличать.

Саверский: Но у нас-то этому не учат.

Скоробогатых: У нас, если доктор хочет научиться, он научится. Я до сих пор не понимаю, как врач может работать и не знать английского. Он не может оперировать только знаниями, которые получил в институте или из переведенного западного руководства. Ведь большинство репринтов западных монографий выходят на русском языке в лучшем случае с двух-трехлетней задержкой.

Плиева: Кстати о повышении профессионального уровня медицинских работников. Если у врача в силу занятости нет возможности посвятить несколько часов в неделю чтению статей и представители фармацевтических компаний, имеющие медицинское образование, преподнесут ему ту же информацию в концентрированной и доступной форме, разве это плохо?

Саверский: Мне кажется, вы говорите не всю правду. Если бы все было так, как вы говорите, я бы с вами согласился. Но вообще я не спорю о том, что нужна наука, что врач должен знать о новых препаратах, что лекарства необходимо проверять на безопасность и эффективность, что требуются клинические испытания. Тем не менее когда вы говорите, что общаться можно и в более широком поле, мне, с точки зрения пациента, так не кажется. У меня возникает вопрос: а откуда я знаю, чем в таком случае руководствовался врач при принятии решений?

Скоробогатых: Знаете, есть еще другая проблема. И она не в том, что у врача есть возможность выбора дорогостоящих препаратов зарубежных производителей. Иногда сверху спускают распоряжение о том, что можно выписывать только те препараты, которые есть в наличии в больнице или аптеке. Вот это влияет на принятие решения врачом в гораздо большей степени, чем активность фармкомпаний. То есть доля влияния фармкомпаний на врача гораздо меньше, чем системы, в которую он помещен.

Саверский: И тем не менее у пациента не должно быть даже мысли о возможном влиянии конкретной компании на принятие решения.

Скоробогатых: Это невозможно, как мне кажется, ни в какой стране.

Плиева: Что, например, криминального в том, что человек как специалист в своей сфере выступает по приглашению компании на конференции?

Саверский: Но если он при этом входит в состав комииссии, которая принимает решения о составе перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП)?

Скоробогатых: Но тот же самый человек вполне может получать определенные деньги за лекции не от одной фармкомпании, а сразу от нескольких. И это, безусловно, должно везде указываться.

Саверский: Но как мы с вами узнаем, чем он руководствовался, назначая препарат?

Плиева: Корыстный интерес нужно доказать. Иначе мы стоим на позиции «все врачи у нас плохие и подкупаются фармацевтическими компаниями».

Саверский: А это не так? Медпреды ничего им не дают? При всем при этом я не предлагаю запретить медпредов. Поддержать распространение информации сейчас мне кажется важнее, чем убрать аффилированность врачей. Пока государство не решит проблему с информированностью, фармкомпании убирать из этого поля нельзя. Но это не значит, что государство не должно решать проблему информированности само.

Плиева: Надо сказать, что мы еще до этого закона ограничивали подарки врачам суммой до 1 000 рублей. За эти деньги вряд ли кого-то можно подкупить.

Саверский: Не может быть подарка должностному лицу, которым является врач при назначении препарата. Это — взятка.

Саркисян: Иногда бывает так, что врач выписывает лекарство, которое нужно купить только в этой аптеке, предоставив только этот бланк. Но при этом доктор получает за такое привлечение клиентов копейки. Почему тогда этим занимается?

Плиева: Если врач получает за это какие-то деньги, это незаконно. Такую деятельность нужно пресекать.

Саверский: Но пациентов-то много.

Скоробогатых: Да и, мне кажется, это чисто психологический момент: когда у вас есть скидочная карта, вы выбираете именно этот магазин, чтобы получить скидку в три рубля.

Саркисян: Но вообще ведь может быть так, что врач искренне считает: это лекарство идеально, все время его выписывает. И в то же время плотно общается с той компанией, которая такой препарат производит. Эти факты ведь могут быть не взаимосвязаны?

Скоробогатых: Конечно. Так происходит очень часто.

Саверский: Проблемы возникнут тогда, когда на смену этому лекарству придет более хорошее от другой компании. Что врач будет делать тогда?

Скоробогатых: Руководствоваться своей совестью и клинической целесообразностью.

Саверский: И как мы узнаем, есть совесть или она спит? Все же главная проблема — в доверии пациента к системе. Когда у врача на халате, блокноте, ручке — логотип фармацевтической компании…

Скоробогатых: Разве на это кто-то обращает внимание?

Саверский: Пациенты обращают. Неоднократно это слышал. Ручка с логотипом — это демонстрация факта, что идет общение врача и фармкомпании.

Плиева: Так общение должно идти — не должен идти подкуп. Думаю, да, есть некоторое недоверие, есть крайности, о которых сказал Александр, а есть нормальная практика. Задача государства в таких условиях  — не бросаться из одной крайности в другую и не запрещать любое общение. Для фармацевтических компаний репутационные риски крайне важны. Наша общая задача сейчас — выстроить систему так, чтобы у пациентов появилось доверие, если его нет. Есть рамки общения, без которого никак нельзя обойтись, без этого не будет развития медицины, прогресса в лечении пациентов и т.д. А есть запрещенные виды деятельности, когда врач направляет в соседнюю аптеку. Задача государства и контролирующих органов — отслеживать и пресекать подобное.

Скоробогатых: На самом деле без фармкомпаний многое невозможно. Проведение любой крупной международной конференции что в России, что за рубежом обязательно требует участия фармацевтических компаний. Иначе просто неоткуда взять деньги. И обычно одной фирмы недостаточно.

Саркисян: И насколько активно на этих мероприятиях продвигают лекарства?

Скоробогатых: В рамках любой конференции проходят так называемые сателлитные симпозиумы. Это общепринятая практика: в программках отмечается, что симпозиум проводит такая-то фармкомпания и в большей части лекций делается акцент на препараты этой компании. Это тоже абсолютно нормальная практика. Тем более что есть пленарная программа, которая является абсолютно независимой от влияния каких-либо фармацевтических производителей, притом что вся конференция оплачивается фармкомпаниями.

Плиева: Но если фармкомпания во время своего симпозиума позволит себе некорректные сравнения и бездоказательное претенциозное описание продукта, рядом всегда окажется компания-конкурент, которая обратит на это внимание.

Саркисян: А у наших врачей есть возможность ездить на зарубежные конференции?

Скоробогатых: От государства этого точно сложно добиться, а вот фармкомпании отправляют. Хотя, думаю, сейчас за рубеж вывозят исчезающе малый процент врачей. Да и немногим это надо. Например, потому что с языком есть проблемы.

Саверский: Да и не так много врачей, сидя дома, станут читать Кохрановскую библиотеку.

Скоробогатых: Вот это проблема. Какой стимул у врача это сделать? Разве что желание быть хорошим врачом, лучше, чем врач рядом. То есть должны быть какие-то здоровые амбиции. Или система стимулов со стороны государства, которая заставляет совершенствоваться. Тогда врач и станет по-настоящему думать после того, как получит информацию.

Саверский: Кирилл, мне очень приятно слушать вас лично. Но я хожу по судам и вижу других врачей. Они думают не так, как вы, они не знают языков.

Скоробогатых: Дело не только в том, что врач должен уметь критически оценивать ситуацию. Сейчас необходимость зарабатывать для многих врачей важнее профессиональной репутации.

Саверский: Да, то есть это в первую очередь проблема зарплат.

Скоробогатых: И получается, что врач в нашей стране — некий субстрат, подготовленный для того, чтобы на него влияли. Причем это могут делать не только фармкомпании, но и, например, частные лаборатории, в которые врач будет отправлять своих пациентов.

Саркисян: А если подытожить? Как мне, обычному пациенту, пришедшему в поликлинику, разобраться, кому верить, а кому нет?

Саверский: Искать в интернете подтверждение слов врача.

Саркисян: А если я прихожу подготовленная и оказываюсь умнее врача? Это будет его стимулировать?

Саверский: К сожалению, такое нередко встречается. Вот если бы пациент был уверен в том, что врачу можно доверять, он бы не стал забивать себе голову тем, чем ему не положено. В нормальной системе здравоохранения такого не должно возникать.

Скоробогатых: Если вы пришли в поликлинику и есть определенные сомнения, всегда можно получить второе мнение. Хотя в интернет за ним я бы не советовал обращаться.

Саверский: На самом деле нормальные пациенты идут за этой информацией не на те сайты, где сидят такие же неспециалисты, а сначала читают большую инструкцию к препарату, потом лазят по научным статьям и смотрят исследования, нередко на английском.

Скоробогатых: Мне приятно работать с такими пациентами.

Саверский: Но костное врачебное сообщество в ауте от них.

Саркисян: Это никого не стимулирует учиться?

Скоробогатых: Думаю, это вызывает только раздражение.

Саверский: Но это необходимо. Если раньше врач был просвещенным человеком, который казался богом для пациента, не умеющего читать, в это столетие к врачу приходят люди с тремя высшими образованиями. Врач им продолжает тыкать, а пациент возмущается. Система изменилась. И отставание со стороны врачей идет дикое.

Скоробогатых: Но, вы знаете, бывают сложные ситуации, когда приходит пациент, и он абсолютно убежден в том, что прочитал на каком-то сайте. И переубедить оказывается крайне непросто, это требует определенных моральных усилий. Иногда хочется сказать: «Не веришь — и иди». Не то чтобы нельзя было так сделать, но хочется ему объяснить, как правильно.

Саверский: Думаю, врачу, который перестал объяснять, пора на пенсию.