Наркотические обезболивающие и этика

Паллиативная помощь

— Расскажи, пожалуйста, как так получилось, что ты уже столько лет без устали ездишь по разным странам и помогаешь организовывать паллиативную помощь (подход, целью которого является улучшение качества жизни больных и членов их семей при угрожающем жизни заболевании — БГ)?

— Я получила образовании в онкологии, работаю медсестрой 40 лет — с неврологическими больными, пациентами с боковым амиотрофическим склерозом (хроническая прогрессирующая болезнь нервной системы, характеризующаяся центральными и периферическими параличами — БГ). А 25 лет назад я решила специализироваться в паллиативной медицине.

— Почему?

— Меня эта тема сильно волновала. Как-то так получилось, что я очень сочувствую людям с болью, понимаю, что на их месте могу быть я. И я считаю, что это право человека — не испытывать боль. В 1987 году в Marie Curie Cancer Care (Лондон), главной благотворительной онкологической организации Великобритании нужен был человек, который мог бы читать лекции по всей стране в центрах паллиативной помощи и проводить курсы для медсестер по коммуникативным навыкам. Совершенно неожиданно на эту должность взяли меня. Буквально через несколько месяцев на конференции в Лондоне я встретила потрясающего человека — доктора, главу Cancer Palliative Care Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Я влюбилась в его страсть. Он показывал фото людей из Индии и Африки, страдающих от боли. И это запало мне в душу. Но у меня не было шанса работать с ним, хотя я очень хотела. Он в ВОЗ, а я медсестра — о чем вообще речь? Общие знакомые сказали, что он всегда сильно занят и вряд ли мне вообще когда-нибудь удастся с ним пообщаться не на бегу. Но я выяснила, что он едет в Женеву. Я полетела в Швейцарию, позвонила ему и сказала: «Мы виделись две недели назад на конференции». «Джиллиан, я только что говорил о тебе с индийским доктором. Он сейчас в Женеве, но как было бы здорово, если бы вы увиделись». — «Вы знаете, совершенно случайно я сейчас тоже в Женеве». В итоге мы встретились с этим доктором и договорились о том, что я поеду в Индию рассказывать о паллиативной медицине.

В 1989-м я, как представительница Всемирной организации здравоохранения, отправилась в Индию, где мне организовали несколько встреч с местными врачами, в том числе специалистами по боли.

— У них был морфин?

— В том-то и дело, что нет. Морфин — самое эффективное лекарство, принимаемое перорально (через рот. — БГ), устраняющее онкологическую боль в 80 процентах случаев. Но в Дели не было доступа к морфину.

В другом городе я познакомилась с радиологом, который не работал 9 месяцев, потому что в больнице поломался аппарат радиотерапии. А радиотерапия, между прочим, может использоваться для облегчения боли при онкологическом заболевании костей. Я сказала, что хочу увидеть пациентов. Меня отвели в отделение, там кто-то плакал. Я увидела женщину со страшной болью, она лежала в общей палате без ширм и занавесок. У нее был двусторонний рак молочных желез. Для нее ничего не делали. Доктор сказал, что работа с болью — это не его проблема: «Мы бы ее отправили в клинику боли, но там не интересуются онкологическими пациентами». То есть этот человек приходил на работу и ничего не делал. Я не понимала, как так можно, и была очень зла. Потом выяснилось, что в Индии многие доктора не хотели бороться.

На моем выступлении в одном городе сидело 200 врачей. Я рассказывала про ВОЗ, трехступенчатое обезболивание, но в какой-то момент я страшно разозлилась на этих людей и сказала: «Один из десяти умирает от рака. Вас здесь 200. Это значит, что 20 человек из присутствующих умрут от рака, умрут в боли. Нельзя оставлять людей в боли и говорить, что это не ваша забота. На их месте в итоге можете оказаться вы, вы или вы». Полная тишина. И я подумала: «Боже, я представляю ВОЗ, нужно быть более сдержанной». Я попыталась успокоиться, закончила речь, собралась уходить, и один из членов президиума встал и сказал: «Мадам Берн, такого я еще в своей жизни не слышал». Я подумала: «О боже. Надо бежать». «Вы бросили вызов. И мы его принимаем».

После этого я ездила по разным городам. На одном из выступлений, где я решила превысить регламент в 15 минут, многие слушатели ушли, остался только один доктор. И он сказал, что вдохновлен, что попытается достать морфин. Через 9 месяцев он был первым, кто использовал пероральный морфин в своем штате, в очень бедном штате.

— А на каком этапе стало помогать государство?

— У всех штатов в Индии свое независимое правительство, свои законы, в том числе касающиеся наркотиков. Чтобы добиться легализации перорального морфина, потребовалось около 20 лет. И еще несколько лет назад он был разрешен не во всех штатах.

Морфин

— Мы же говорим о морфине краткосрочного действия?

— Да, о том, который дается раз в 4 часа. Это золотой стандарт ВОЗ, важнейшее наркотическое обезболивающее. Он гораздо важнее, чем морфин длительного срока действия — на 12 или 24 часа. Морфин на 12 часов, к слову, доступен в России, но, насколько я знаю, дорог.

— Да. А почему так важно применять морфин краткосрочного действия? Его называют золотым стандартом, говорят, что можно обойтись без морфина с долгим сроком действия, но без краткосрочного никак.

— Ты фактически озвучиваешь мантру ВОЗ, которую мы распространяем с 1980-х годов. Особенности хронической боли таковы, что требуется не только поддержание определенного уровня препарата в крови (что возможно с помощью и тех, и других форм, просто одни принимаются 2 раза в сутки, другие — 6), но обязательно прорывное обезболивание и титрование (постепенное повышение общей суточной дозы в соответствии с потребностью в дополнительных, прорывных дозах. — БГ). А это возможно только формами короткого действия. Получается, что только коротким морфином можно полностью правильно обезболить, а только длинным — нет. Если короткий морфин доступен лишь в инъекциях, что происходит у вас в России, это сильно усложняет процесс и уменьшает шансы на успех, потому что инъекции должен делать обученный человек, для них нужны специальные условия, они сами болезненны и человек (особенно ребенок) может от них воздерживаться, и потом, необходимость делать несколько раз в день инъекции просто связывает человека. Когда все, что нужно, — это принять таблетку, то гораздо больше свободы для работы и общения.  Есть еще данные о том, что у инъекционного морфина больше проявляются побочные эффекты.

— Какие существуют основные препятствия для разрешения использования морфина в разных странах?

— Сразу скажу, что, несмотря на все изначальные опасения, в Индии теперь морфин можно использовать и дома. Просто со временем люди осознают: больные не становятся зависимыми от морфина. Нужно понимать, зачем пациенты используют этот препарат. Чтобы избавиться от боли. Они хотят вернуться к нормальной жизни: общаться с детьми, гулять, работать, отдыхать. А зависимые люди используют инъекции для того, чтобы выключиться из обычной жизни. В этом разница. Причем поймать кайф от перорального морфина невозможно.

— Думаю, разница еще и в социальном компоненте. Если у тебя сильные боли, но нет морфина, ты не пойдешь, не убьешь кого-нибудь, чтобы только получить дозу. Наркоман это сделает.

— Да, когда пациент регулярно просит доктора давать морфин, это не значит, что он зависим. Это значит, что боль возвращается. Похожая ситуация у диабетиков. Никто почему-то не говорит, что они зависимы от инсулина и выписывать его нужно с особой осторожностью. Диабетикам нужно, чтобы в крови был определенный уровень сахара, как и онкологическим пациентам — чтобы боли не было. Это так неэтично — не давать людям возможность получить достойное обезболивание! То есть если человек, который в состоянии помочь в этом, не помогает, он как бы говорит: «Извините, мне наплевать на вашу боль». Я уверена, что если у президента Путина (храни его Господь) будут боли, врачи найдут способ применить те наркотические препараты, которые используются в цивилизованном мире. Но если это хорошо для президента Путина, это хорошо для любого другого российского человека. Я так думаю. Не бойтесь за меня: я уезжаю в Великобританию послезавтра.

— В Самаре довольно хороший хоспис. Там пациенты не плачут, не кричат, не просят назначить морфин, потому что там знают, как использовать обезболивающие. Но здесь доступны только инъекции морфина, иногда их можно делать лишь 3 раза в день (и то с большим количеством трудностей со стороны закона), а это бессмысленно — надо минимум 6. Знаешь, в Индии еще ни разу не было случая, чтобы родственники или соседи онкологического больного украли наркотические обезболивающие. Таблетки вообще красть просто незачем. А если говорить об инъекциях, то в той же Индии, если я захочу, легко смогу найти другой способ раздобыть наркотики. Подозреваю, что в России дела обстоят так же.

Искусственное поддержание жизни

— Когда ты общалась с русскими докторами, что ты поняла о России в этическом плане? Какие впечатления ты повезешь домой?

— В Москве я была очень впечатлена врачами, которые не прекращают думать, обсуждать, как помочь пациентам. Но все равно положение больных в массе своей не лучшее. Один доктор рассказал мне о пациенте, который живет на искусственной вентиляции легких 18 лет! Я не могу себе это представить. Это целая жизнь! Нужно больше включать воображение, представлять, каково пациенту сейчас. По мне, так жить 18 лет на ИВЛ — ад. Тем более что за это время вряд ли остались люди, которые посещают этого человека.

— Искусственное поддержание жизни — это тоже очень важная этическая проблема, о которой в России редко говорят. Вот мы встречались в Москве с неврологами, группой волонтеров в Марфо-Мариинской обители, которые заботятся о пациентах с боковым амиотрофическим склерозом дома. Я видела, что по ходу обсуждения ты иногда бывала поражена. Например, в России нет законного пути принимать решения о своей жизни и здоровье заранее. В том числе о выключении аппарата ИВЛ. Если человек попадает в реанимацию, по нашему законодательству, его нужно лечить до конца, а отключение от аппаратов жизнеобеспечения без смерти мозга приравнивается к убийству. Каков британский подход к вопросам поддержания жизни при неизлечимых заболеваниях?

— Нужно отличать эвтаназию от прекращения искусственного поддержания жизни. Эвтаназия — это активное убийство с помощью специально для этого вводимых лекарств. Во втором случае отключить системы жизнеобеспечения — значит, дать человеку умереть естественной смертью, от заболевания. Важно понять: если мы можем продлить жизнь, это не значит, что мы должны так поступить. А пока в России, даже если человек не хочет, его жизнь будут поддерживать и будут идти до конца, потому что иначе это убийство по вашему закону.

— В Великобритании существуют специальные тренинги (большей частью для докторов, а не медсестер), на которых рассказывается, как говорить плохие новости. Это не просто хорошие манеры, а способность видеть глубже: как тяжело переживает человек эти новости? И нужно уметь своими словами хотя бы не ухудшить ситуацию. Это сложно. Очень важно не только то, что ты говоришь правду, а еще и как ты ее говоришь. Бывает, доктора этого не понимают: «Я просто сказал им факты. Что тут еще добавить?» По мне, так это психическое насилие. У нас теперь будущие врачи сдают экзамен по коммуникативным навыкам. И если студент проваливается, то не получает диплом врача. Даже если отлично знает другие области. И это прекрасно. 

*Джиллиан Берн просила опубликовать электронный адрес для тех людей, у которых возникнут вопросы, - gillyelephant@hotmail.com.