Медицинская этика

О клятве Гиппократа

Клятву Гиппократа из современных врачей не давал никто. Кто-то давал клятву врача Советского Союза, кто-то давал клятву российского врача. Просто в современном мире клятву Гиппократа дать невозможно. Иначе ни в каком случае никто из врачей не сможет, например, сделать аборт.

О лишних назначениях

В медицине есть не только принцип «не навреди», но и «делай благо». Представим, что я работаю кардиологом в частном медицинском центре. Главный врач ставит передо мной задачу: «Больше медицинских услуг, конечно, платных». В силу своей квалификации я могу поставить окончательный диагноз и назначить лечение без дополнительных анализов и обследований. Но я такой не нужен этому медицинскому центру. А при повышенном давлении человека можно отправить и к офтальмологу, и к урологу. Все это, безусловно, полезно, но необязательно. То есть даже если мы не вредим, это совершенно не значит, что нашими советами мы делаем благо. А в данном случае психической и материальной пользы точно не будет.

О неоднозначных ситуациях

Некоторые процедуры, например переливание крови, не приемлются рядом конфессий. Были случаи, когда врачи под наркозом или при тяжелом состоянии пациента проводили эту процедуру, а больной потом самостоятельно уходил из жизни. Как нужно поступать в таком случае?

Или другой пример. За ребенка все медицинские решения должны принимать родители. Школьница, 14 лет, забеременела. Значит, врач должен найти телефон мамы и позвонить, получить согласие на аборт. Врач все делает по закону, а девочка потом вышагивает из окна. И это реальные случаи. Как тут действовать? На самом деле, каждый сам отвечает на этот вопрос. Если бы я вышел и сказал: «Здесь надо поступить так, а тут так», — было бы смешно. Хотя, к сожалению, иногда встречаются подобные публикации.

О моделях отношений с пациентом

У врача и пациента есть несколько моделей отношений. Одна из них — патерналистская. Если уважаешь отца и он говорит: «Ешь морковку — будешь лучше видеть» (хотя это совсем не так), — ты веришь и делаешь. В случае с медициной пациент спрашивает у врача: «Что вы мне назначаете?» «Не ваше дело». — «Что со мной будет завтра?» — «Утром вам скажет медсестра». Это монолог. Сейчас очень сложно найти врача, с которым можно без риска для себя поддерживать такие отношения. И в современных условиях такая модель не работает.

Есть инженерная модель врачевания, когда пациент рассматривается как автомобиль, который пригоняют на сервис. В таком случае у больного не спрашивают, хочет он лечиться или нет. Такая модель может отлично функционировать в реанимации. Там с пациентами особенно не разговаривают. Но в других ситуациях очень многим пациентам требуется просто общение. Если к ним применять инженерную модель, они будут недовольны.

Есть другая модель — коллегиальная, когда пациент приравнивается к врачу. Тогда с ним разговаривают на равных, полное взаимное уважение. И в какой-то момент доктор говорит: «Марьиванна, у меня к вам вопрос: мы с вами предпочтем стентирование или аорто-коронарное шунтирование?» И Марьиванна думает: «Я помню, что Борису Николаевичу Ельцину делали шунтирование. Я тоже себе такое хочу». То есть модель не работает. Даже врач, если он кардиолог, может не знать нюансы педиатрии и при лечении своего ребенка не будет обладать полной информацией для принятия решений.

Поэтому сейчас доктора стараются пользоваться контрактной моделью. Врачи пишут много бумаг, как они сами говорят, «для прокурора», пациент подписывает различные документы о том, что его предупредили, ознакомили и пр. И это действительно важно, потому что даже такая банальная вещь, как внутримышечный укол, может осложниться абсцессом. И по-хорошему, чтобы защитить себя, перед каждым таким уколом нужно говорить пациенту: «Я вас сейчас уколю, это лекарство нужно, но предупреждаю: у вас может развиться анафилактическая реакция, препарат может быть не очень качественным, потому что мы не знаем, откуда его берем, ну и плюс ко всему у вас может быть абсцесс». Кто-нибудь после этого позволит к себе подойти? Поэтому врачи недоговаривают, пациенты недоподписывают. Иногда это становится поводом для разбирательств. Но если мы будем действовать по букве закона, мы просто остановим лечебный процесс.

О сообщении диагноза

На Западе законодательство часто говорит: если доктор не сообщает больному диагноз, это рассматривается как корыстный интерес врача (может, он хочет назначить неоправданно долгое лечение?), за это можно просто лишиться лицензии и даже сесть в тюрьму. У нас в законодательстве написано, что врач все должен сообщить пациенту и родственникам, которым пациент разрешил рассказать. Но потом следует совершенная литературщина, фраза, неприемлемая для закона: «Информация должна сообщаться в деликатной форме». Что это значит? За что доктора имеют право привлечь?

Об ЛСД-терапии

Есть такой исследователь Станислав Гроф, который занимался ЛСД-терапией в Чехии, его оттуда выгнали и приняли в Америке, и там он уже в течение десятилетий помогает пациентам. Помогает не уходить из жизни, а изменить свое сознание. ЛСД-терапия проводится не всем желающим. Это именно четко прописанное лечение по четко прописанным показаниям — неизлечимая терминальная стадия заболевания. Результат — изменение отношения к своим болевым ощущениям, принятие того, что происходит. Причем пациент не сидит на игле — это случается от одной-двух инъекций. Человек проходит через определенные психоделические переживания и его не выбрасывает обратно. Это не подсаживание на наркотики. Это просто качественное изменение отношения к себе. Причины такого феномена исследуют долгое время, но пока без особого результата.

Об эвтаназии

Эвтаназия делится на две основные группы — активая и пассивная. Активная: врач подошел к больному и задушил его подушкой. Благодаря анонимному анкетированию немецких медицинских сестер выяснилось, что 30 процентов из них принимали участие в активной эвтаназии с ведома врачей, но это было неофициально. Понятно, что без подушки, но всегда можно ввести чуть большую дозу препарата. Это невозможно доказать, если вы при этом не присутствовали и не слышали, как кто-то кому-то отдал соответствующий приказ. Кстати, в том же анкетировании было выявлено: чем старше медицинская сестра, чем больше ее опыт, тем реже она принимала участие в эвтаназии. Это, скорее всего, говорит о том, что для них главная задача медицины — по возможности улучшать качество жизни, а не отнимать ее. Хотя далеко не все с этим согласны. В Голландии эвтаназия существует 10 лет, и механизм этот полон перестраховок, но все равно их может не хватить, на мой взгляд. Вдруг человек передумает в тот момент, когда уже не сможет донести свою волю до окружающих? И у сторонников, и у противников эвтаназии есть свои весомые аргументы. Сейчас в нашей стране нет урегулированности и регламентированности в медицине. Поэтому разрешение в России эвтаназии, на мой взгляд, просто опасно.