Лариса Попович: «В здравоохранении обещать всем все задаром — это большое лукавство»

— По словам министра здравоохранения Вероники Скворцовой, серьезный сдвиг в российском здравоохранении должен произойти к 2015 году. Можно с оптимизмом смотреть в будущее?

— Законы, которые были приняты за прошедшие годы, действительно серьезно меняют среду, в которой действует система здравоохранения. Но проблема заключается в том, что принимались они в обратной последовательности. Сначала принимались законы, отражающие частные элементы: закон «Об обращении лекарственных средств», «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и только сейчас создается программа развития здравоохранения. Это очень серьезная методологическая ошибка, потому что первоначально надо было определить, какого рода систему мы выстраиваем, а уже потом прописывать, образно выражаясь, «систему кровообращения» этой программы, к коей и относится закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В результате сейчас мы будем вынуждены подстраивать свои представления о принципах организации здравоохранения под выстроенные процессы финансирования. Иначе придется менять действующие законы. И это нас серьезно ограничит в создании эффективной модели здравоохранения.

В основе любой модели общественного здравоохранения лежат ответы на три главных вопроса: кто, при каких условиях и что именно получает в системе бесплатно, за счет общественных ресурсов. Ни один из частных законов на эти вопросы ответа не дает, для этого нужна концепция, стратегия развития здравоохранения. Всем известно о появлении в мире новых эффективных лекарств и технологий, которые ведут к удорожанию медицинской помощи, но сопровождаются серьезным улучшением результатов лечения. Поэтому у молодой части общества существенно повышаются требования к своему здравоохранению, к его эффективности и инновационности. Мы все хотим, чтобы нас лечили современными технологиями и с лучшими результатами. При этом постарение населения, о котором тоже все знают, еще больше увеличивает нагрузку на бюджет здравоохранения. Но платить все больше и больше за это мы не готовы. Это серьезный вызов общественной морали и солидарной системе здравоохранения. В условиях ограниченных общественных ресурсов, когда невозможно обеспечить «все, всем, даром и по потребностям», мы должны определиться, кто является для общества приоритетом и почему, кому и на каких условиях услуги предоставляются за счет общественного блага, общественного здравоохранения, а кто должен будет оплачивать их самостоятельно. Это очень трудный и болезненный выбор.

— Наверное, поэтому предложение Максима Мищенко сократить расходы на лечение тяжелобольных пациентов, которое он озвучил на заседании Общественной палаты в прошлом году, вызвало такую бурную реакцию?

— Именно так. Когда мы обсуждали на заседании Общественной палаты вопросы платной медицинской помощи, я выступала после Мищенко, после этого накала страстей, и сказала, что если бы хоть один политик наконец-то взял ответственность на себя, расставил приоритеты, то таких споров бы не было. Существуют различные модели системы здравоохранения. Например, в некоторых странах приоритетом могут быть работающие люди, формирующие экономический продукт. В этом случае большая часть общественного пирога достается им, а оставшееся распределяется по принципам социального обеспечения среди тех, кто ничего уже не производит. 

Другой вариант. Можно исключить из системы общественного обеспечения граждан, которые могут обеспечить себя сами, и заботиться о тех, кто сам это сделать не в состоянии. Во многих странах существует практика оплачивать лечение тяжелых заболеваний, возникших не по вине пациента, за счет общественных источников. Все остальное, что, извините, на вашей совести, оплачивать придется самостоятельно. 

Другой пример. В Великобритании медицинская помощь бесплатная для всех, но существуют жесткие правила, ограничения и длинные очереди, которые как бы намекают: «Не жди, что тебе помогут бесплатно». Все эти модели совершенно разные, под них выстраивается система обязательного медицинского страхования, лекарственного обеспечения, а главное — целевая программа развития здравоохранения. Если все сделано правильно, вопросов у населения не возникает, люди понимают, зачем эти правила нужны и почему возникли, знают, что они существуют для всех и как сбалансированы с деньгами. В России же с 1999 года, с момента принятия закона «Об основах обязательного социального страхования», мы гарантируем всем и все, притом что денег на здравоохранение тратим меньше, чем в слаборазвитых странах.

— Насколько эффективно работает существующая сейчас система?

— Можно сравнить ВВП на душу населения и затраты на здравоохранение на душу населения. Интересно, что та же Коста-Рика при ВВП вполовину меньше нашего тратит на здравоохранение в полтора раза больше. Это, конечно, говорит о приоритетах. Более того, даже те деньги, которые мы тратим, приводят к странным результатам. Во всем мире увеличение финансирования здравоохранения ведет к уменьшению смертности трудоспособного населения, но в России результат получается обратный. Из общего графика зависимости расходов на здравоохранение и лет, потерянных по болезни (показатель, отражающий эффективность системы), выпадают две страны — Россия и США. Американцы тратят многовато при своих результатах. В России несколько иная ситуация. По последним данным, за 2010 год в России суммарные затраты, государственные и частные, на душу населения — 1 036 долларов, а вот показатели здоровья у нас такие же, как в странах, которые тратят 170 долларов. Это к вопросу об эффективности. Обещать всем все задаром, а теперь по закону еще и на уровне стандартов, это, конечно, большое лукавство. Нужно определиться, размазываем ли мы тонкий слой масла на всех, на принципах социального равенства, или делаем фокусные вложения туда, где они принесут максимальный эффект.

— Какой путь, по вашему мнению, следовало бы выбрать?

— Этот вопрос требует серьезного общественного консенсуса. Программа развития здравоохранения — общественный продукт, он должен в первую очередь быть ориентирован на социально-экономические ценности. Вполне возможно, что нам подойдет система, где разделение идет по уровню дохода, то есть те, кто больше получают, обслуживаются в другой системе, не получают из общественных источников, как в Германии. Наша система добровольного медицинского страхования (ДМС) ущербна, ориентирована только на маржинальную (прибыльную. — БГ) деятельность, получение прибыли страховыми компаниями. ДМС не включает онкологию, да и многие другие тяжелые заболевания выкидывает в государственный сектор, а ведь они могут возникнуть у любого, к сожалению. Наверное, лучше бы было определиться в отношении того, кто будет приоритетной группой. Здесь может быть множество вариантов. 

На мой взгляд экономиста, нам нужно обратить внимание на людей в возрасте от 15 до 45 лет. Эту часть населения мы в настоящий момент упускаем, для нее не существует государственных программ, которые сейчас в основном сфокусированы на детях и пожилых. А ведь такой многочисленной группы у нас не будет в ближайшие 75 лет. Сейчас они накапливают болезни, и это прибавит нам проблем уже через 20 лет. Однако сегодня, вместо того чтобы не допустить у них развития хронических заболеваний, мы отдаем все деньги на другие программы. Кроме того, в современной системе здравоохранения роль врача меняется, он становится оператором важнейшей политической и экономической функции — сохранения здоровья. Врач должен помочь каждому из нас сохранять свое здоровье на доступном для биологических возможностей организма уровне, не ухудшая его. Это несколько иная задача, нежели лечение болезни, и по-другому ориентирует как пациента, так и медицину.

— Принятые стандарты это учитывают?

— Все время говорят о том, что стандарты будут являться основой для формирования обязательств государства по платной и бесплатной помощи, повысят качество лечения. Но, вообще-то, нигде в мире лечение по стандартам не решает проблему качества лечения, а лишь защищает врача в случае разборок с прокуратурой — да и то не всегда. В России врачей 12 лет учат мыслить клинически, лечить пациента, а не болезнь. Стандарт применим к конкретной болезни в ее конкретной стадии, а в иных случаях не работает. 

Механистическое использование стандартов, описанное сейчас в законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», абсолютно не является естественной формой медицинского обслуживания. Интересные данные приводит Американская врачебная ассоциация (AMA): в США более 100 тысяч человек ежегодно умирают от лекарств, назначенных по стандарту, потому что восприимчивость к лекарствам зависит от индивидуальных особенностей организма. Кроме того, российские врачи не знают новых стандартов: их еще просто не утвердили. При этом в статье 79 закона «Об основах охраны здоровья граждан», которую никто не отменял, четко прописано, что медицинское учреждение обязано лечить всех по стандарту. Это императивная норма, поэтому любой врач обязан вести деятельность в соответствии со стандартами и вне всяких условий.

Изначально стандарты были написаны высококлассными специалистами-медиками, которые никакого отношения к экономике не имеют, поэтому попытка просчитать цену программы государственных гарантий исходя из этих стандартов (чего, кстати, не делает ни одна страна в мире) привела к тому, что потребность в финансировании здравоохранения достигла на тот момент трех триллионов рублей. Это при реальном финансировании в 600 миллиардов рублей. Потом из стандартов выкинули все современные препараты, сократив потребность в финансировании до 1,5 триллиона рублей. «Умереть не дадим, но и современное качество не обещаем» — лозунг Минздрава. При этом медицинские технологии сейчас невероятно развиваются, например многие формы рака стали излечиваться эффективными таргетными препаратами, но доступ российского населения к таким лекарствам отсутствует.

В законе «Об обязательном медицинском страховании» написано, что программа государственных гарантий формируется с учетом стандартов медицинской помощи, поэтому, если врач не выполнит стандарт, страховая компания не перечислит деньги больнице. Частоту исполнения предусмотренных в стандарте манипуляций проверяет Росздравнадзор, и он тоже может наказать за невыполнение того, что включено в стандарт. Получается анекдотичная ситуация. Открываем, к примеру, стандарт лечения сальмонеллезной инфекции в больничных условиях, там есть список обязательных действий, указана дробная частота их исполнения. Представьте, что, поев стоялого салата, вахтовая группа нефтяников, 50 мужиков, попадает в больницу. По стандарту в 10% случаев должен быть проведен осмотр гинеколога. Вот как будут выбираться эти жертвы? Если осмотр не будет сделан, больница не получит деньги, хотя мужчины избегут экзекуции у гинеколога и пролечатся бесплатно. Стандарт описывает абстрактную статистическую ситуацию, и применить его к конкретному Ивану Ивановичу почти невозможно. Не понимаю, как можно принимать такие документы.

Теперь министерство трактует стандарты как элементы планирования. Но тогда нужно отменять 79-ю статью закона «Об основах охраны здоровья граждан», где четко указано, что это элемент технологической схемы. Эксперты давно предлагают дать другое определение стандартам, прописать, что это медико-экономическая структура. Но в новый год мы вошли без изменений, поэтому 15 февраля, в период проведения взаиморасчетов, придется перейти на ручное управление, чтобы оплатить работу медучреждений за январь. Мне эта ситуация представляется опасной. Ручное управление не может быть эффективным, а денег на всех не хватит. 

— Ситуацию может изменить программа лекарственного обеспечения?

— Еще совсем недавно Стратегия лекарственного обеспечения населения была совершенно удивительным документом, отражающим современный подход к лекарственному обеспечению. Была предусмотрена массовая система возмещения для амбулаторной формы лечения и система риск-шеринга (распределения рисков. — БГ) при редких заболеваниях.

Лекарственное возмещение предполагает, что при возникновении заболевания вы получаете бесплатно или с существенной скидкой максимально эффективное лекарство. Это делается для того, чтобы болезнь не перешла в хроническую стадию, ведь большая часть населения не может самостоятельно купить лекарства, назначенные врачом. Подобная система работает в Молдавии, Украине, Казахстане и Киргизии. В России же для большинства населения лекарство становится бесплатным только после госпитализации.

Система риск-шеринга — это хитрая форма договоренности государства с фармацевтическими компаниями о том, что если препарат не помогает больному, то производитель берет расходы на себя. Схема блестящая, фармацевтические компании самостоятельно проводят исследования, ищут тех, кому поможет их лекарство. Идеи были замечательные, но теперь оба эти элемента исчезли из программы лекарственного обеспечения, потому что у Минфина нет на это денег. Решения принимают люди, которые, к сожалению, не понимают, что денег и не будет, если не заботиться о здоровье граждан до возникновения серьезной болезни. Мне жаль, что в нашем правительстве, похоже, нет людей, способных по достоинству оценить революционность предложений, с которыми изначально вышел Минздрав. Стратегия развития лекарственного обеспечения была удивительным документом, но теперь от других ничем не отличается. Революций и прорывов в здравоохранении не будет, это буря в стакане воды. Но запросы общества власти рано или поздно отрабатывать придется. Только общество должно их точно сформулировать. Без такого запроса реформы не произойдут, чиновникам они не нужны. Поэтому, конечно, повышение уровня личной ответственности за свою судьбу, за свое здоровье и здоровье своих близких — вот то, что является главным выводом на сегодняшний день.