Как устроена скорая помощь

«Медицина умерла пять лет назад, — говорит доктор медицинских наук, частнопрактикующий врач Игорь Долгополов, — но труп лежал тихонько: все говорили, что у нас другие задачи: Олимпиада, цены на нефть, Ливия. А сейчас труп медицины стал вонять, все одумались и стали говорить в голос».

Недавно Анна Новикова опубликовала в «Живом журнале» историю о том, как скорая помощь на протяжении нескольких дней отказывалась госпитализировать ее мужа с неожиданно открывшимся абсцессом пальца ноги. Врачи ссылались на некий новый приказ. В конце концов мужа отвезли в больницу, палец ампутировали, и это стало настоящим счастливым концом — за время препирательств с врачами болезнь стала опасной для жизни. История разнеслась по социальным сетям, дошла до СМИ, была замечена и поставлена на контроль властями, но главное — напугала достаточно сильно, чтобы задаться вопросом, что происходит со службой скорой помощи.

Простая рекомендация

До последнего времени было принято думать, что дефицит повседневной и тем более профилактической российской медицины компенсируется традиционно сильной медициной экстренной; что лечить насморк можно без врача, за лечением гайморита уже нужно отправляться к хорошему платному врачу, зато в случае смертельной опасности тебя наверняка спасет безымянный реаниматолог, похожий на героя сериала «Неотложка». Но, во-первых, сегодня качественная медицинская помощь не гарантирована даже за деньги: «Это касается и условий содержания, и врачей», — говорит Игорь Долгополов. А во-вторых, благодаря истории с ампутированным пальцем мы узнали, что экстренная помощь точно так же не гарантирована. Даже если у тебя есть полис обязательного медицинского страхования и прописка.

Таинственный документ, из-за которого в некоторых случаях скорая не отвозит пациентов в больницу, оказался не приказом. После того как история про ампутированный палец попала в газеты, министр здравоохранения Вероника Скворцова приказала провести проверку, и выяснилось, что это всего лишь городская рекомендация. Рекомендацию 7 августа 2013 года разослал всем подстанциям скорой помощи главврач Московской станции скорой и неотложной помощи имени Пучкова Валерий Фетисов. В документе говорится, что в случае неопасных для жизни диагнозов врачу не обязательно госпитализировать больного — иногда достаточно обеспечить ему «динамическое наблюдение» (то есть вызвать врача из поликлиники). И перечисляются примеры таких случаев: ангина, в том числе с температурой выше 39 градусов, диабетическая нефропатия, ревматическая лихорадка с вовлечением сердца, гломерулярные болезни почек, рожа, хроническая обструктивная болезнь легких, заразно-инфекционные болезни, как, например, корь и скарлатина, неосложненный гипертонический криз и другие.

Рекомендация не имеет юридической силы, что автоматически переводит проблему из плоскости закона в область ответственности конкретного врача: можно и госпитализировать, но необязательно. В случае с мужем Анны Новиковой, потерявшим палец, как уже успели выяснить в Департаменте здравоохранения, имели место непрофессиональные действия врачей, которые долго не могли поставить диагноз.

Рекомендация для врачей скорой помощи, подписанная Валерием Фетисовым, появилась неслучайно: это один из результатов текущей реформы медицины. Ключевыми для работы московской скорой помощи стали изменения в финансировании обязательного медицинского страхования: с января 2013 года ее перевели с федерального бюджета на местный. Как только расходы отяготили городской бюджет, московские власти решили их сократить. Теперь уменьшается количество постов скорой помощи и мест в больницах, а основную нагрузку берет на себя возрожденная в 2011 году служба неотложной помощи, основная задача которой — лечение на дому, а не госпитализация.

Скорая или неотложка

«Переход к обязательному медицинскому страхованию вскрыл одну важную проблему: федеральный закон гарантирует оказание медпомощи согласно стандартам, только стандарты эти никто не утвердил, — говорит Игорь Долгополов. — Власти планировали перейти на страховую медицину, как в Германии, но когда подсчитали, то увидели, что выйдет дороже. Вот почему государственное финансирование свернули, попытавшись переложить на регионы. Но где брать деньги регионам, если они сами должники?»

Сейчас работу скорой помощи и неотложки регулирует закон об основах охраны здоровья 2011 года, принятая тогда же региональная программа модернизации здравоохранения, регламент по оказанию скорой медицинской помощи 2012 года, должностные инструкции, правила работы выездного персонала и десятки других документов.

Диспетчер вызовет бригаду скорой помощи, если произошел несчастный случай, в чрезвычайных ситуациях, при переломах, ранениях, сердечных приступах, острых отравлениях. Если в поликлиниках пациент, у которого нет полиса, помощи не получит, то бригады скорой не могут отказать никому — ни людям без документов, ни гражданам других стран, ни тем, у кого полиса нет. «В таких случаях, как с ампутированным пальцем, всегда будет виноват врач, нарушивший конституцию, — говорит Эдуард Каляманов, фельдшер скорой помощи и сопредседатель профсоюза медицинских работников «Действие». — В суде никого не будет интересовать приказ начальства».

По регламенту скорая должна приезжать в первую очередь в общественные места, к беременным и детям. Во вторую — к больным домой. В третью — к пациентам, находящимся в медицинских учреждениях. Часто кажется логичным пойти со своей проблемой в ближайшую больницу, но исходя из регламента получается, что гораздо быстрее помощь придет, если выйти на улицу и позвонить в скорую. Такими историями полнится сайт Лиги защитников пациентов: «У жены резкие боли внизу живота, температура 38,5, сильная слабость, тошнота. Больница в пяти минутах от дома. Привел, а мне говорят: «Почему скорую не вызвали? Идите за ворота, звоните, пусть скорая вас везет». Что это за бред? — жалуется пользователь Николай. — Пришлось возвращаться домой, вызывать скорую — оказался аппендицит. Слава богу, обошлось».

Тем временем сами врачи жалуются на пациентов, которые пользуются скорой помощью не как экстренной медициной, а как регулярным сервисом. «Человек пьет три недели, а потом звонит в скорую и говорит, что задыхается. Мы приезжаем, а он просит вывести его из запоя, потому что ему послезавтра на работу, — говорит фельдшер реанимационной бригады Владимир Махмудов. — Конечно, это ложный вызов. Но доказать это нельзя — человеку же действительно могло быть плохо».

Неотложка не госпитализирует, а оказывает медицинскую помощь на дому, прикреплена к поликлинике, а не к больнице. Она приезжает к больному в том случае, если его диагноз не представляет угрозы для жизни: при гриппе или ОРВИ, жалобах на головокружение, головных болях и боли в грудной клетке, затруднении дыхания (кроме астмы), различных хронических заболеваниях. Кого именно вызывать — скорую или неотложку, решает диспетчер: тот, кто отвечает на вызов по телефону «03». Это тоже врач, который может ограничиться консультацией, а может вызвать одну из медицинских бригад. Диспетчер работает по алгоритму: первым делом выясняет, есть ли угроза жизни, заносит ответ в программу, которая помогает определить тип помощи. На экране высвечиваются вопросы: что болит, как болит, жжет, давит или колет, куда боль отдает. На основе полученных ответов программа формирует повод для вызова. «Если позвонила бабушка 85 лет с постоянными болями в сердце — можно обойтись неотложкой: там убедятся, что нет ничего серьезного, дадут таблетки и перенаправят вызов в поликлинику, — рассказывает Владимир Махмудов. — Доктор из поликлиники должен в течение суток прийти к больному и проконтролировать его состояние».

Где деньги

В феврале в Москве ввели услуги государственной платной скорой. Правда, выяснилось, что они не очень востребованы, и сейчас эти бригады работают в режиме обычной городской скорой помощи. Но тенденция наметилась: количество бюджетных мест в больницах сокращается, платных — увеличивается. «Никаких директив на сокращение коек никто не издает, — говорит Леонид Печатников, заместитель мэра Москвы, курирующий здравоохранение. — Но то, что мы пытаемся, как и весь цивилизованный мир, переложить большую часть проблем на поликлиники, мы не скрываем». Он связывает это с улучшением оснащения поликлиник: «В больницах будут высвобождаться койки, и вместе с этими койками будут высвобождаться специалисты». Сами медики уверены, что дело закончится полной коммерциализацией здравоохранения. «Стационары потеряют пациентов, которых раньше привозили на скорой, следовательно, пустые стационары можно будет упразднить, — предполагает Эдуард Каляманов. — Это позволит сливать две больницы в одну, превращать их в дорогостоящие медицинские центры. Плюс увеличится нагрузка на поликлиники, что отразится на качестве оказываемой помощи».

Московская скорая не имеет собственного автопарка, а берет машины в аренду вместе с водителями. В декабре 2012 года Станция скорой и неотложной медицинской помощи имени Пучкова на сайте госзакупок разместила заказ на аренду 206 автомобилей скорой помощи вместе с водителями, техобслуживанием и топливом. Стоимость контракта — 6,3 миллиарда рублей. Арендодателем оказалось ГУП «Мосавтосантранс» — предприятие, тоже подконтрольное

Департаменту здравоохранения Москвы и обслуживающее в основном Станцию имени Пучкова. То есть департамент арендует автомобили сам у себя по цене от 400 до 700 рублей в час. Леонид Печатников рассказывает, что мэрия делала попытки искать исполнителей на свободном рынке: «Вот выигрывали люди, а потом приезжали с молдавскими номерами, и такое у нас бывало, на полуразвалившихся автомобилях». «Машина работает целыми сутками. Суммы просто неимоверные, — говорит Владимир Махмудов. — Зная наши проблемы с коррупцией, можно только предполагать, кому это все выгодно». Эдуард Каляманов считает, что это «настоящий распил» и добавляет еще один штрих к общей картине: «Фельдшеры сами моют машины и оборудование после выезда. Устроиться санитаром невозможно, потому что эти ставки попилены. В итоге всю работу делают сами медики, но никаких дополнительных денег они не получают».

С 1 марта 2013 года страховые компании начали проверку качества работы скорой помощи, после чего были введены штрафы для врачей. Теперь деньги из премий могут удерживать за неправильное оформление документов или опоздание. «За каждое опоздание нас заставляют писать объяснительные. Каждая объяснительная — это признание своей вины. Если работник виноват, из его премии можно вычесть деньги, — говорит Эдуард Каляманов. — За что снимают надбавки, не объясняют. В первый месяц работы я получил 31 тысячу, во второй — 26 тысяч. Заработная плата стала совершенно непрозрачна. В то же время за переработки нам не платят, хотя количество вызовов, на которые мы выезжаем, превышено в несколько раз по сравнению с нормами».

Кроме того, медики жалуются и на опасности, которые могут ожидать на некоторых вызовах. В последнее время в скорой работает все больше женщин. Судя по дискуссиям на медицинских форумах, мужчины-медики обеспокоены их безопасностью. «Приезжаешь в какой-нибудь наркоманский притон, там лежит тело в передозе, задыхаясь и умирая. А рядом еще один наркоман сидит и прямо при тебе вкалывает в вену дрянь и начинает дохнуть, — говорит фельдшер Владимир Махмудов. — Мы можем определять, когда в наш район завезли партию героина. В этот день ездим только на передозы».

«У скорой помощи отсутствует система, не определены правила игры: со штрафами, с лекарствами, с наркотиками, которые выписывают тяжелобольным. Вообще, сегодня отсутствует понимание, зачем нам нужна скорая помощь. Нужно помнить, что она спасает не здоровье, а жизнь», — говорит Игорь Долгополов. Вместо того чтобы выстраивать систему, чиновники быстро затыкают дыры новыми законами. Так было, к примеру, с законом об обязательном медицинском страховании для мигрантов, когда столичные власти испугались медицинского туризма, существование которого в России официально никак не подтверждено. Закон пока так и не приняли. Потом возникла идея ввести специальные штрафы для водителей, которые не пропускают машины скорой помощи, — законопроект тоже не приняли из-за затянувшихся согласований с ГИБДД.

История Анны Новиковой и ее мужа после скандала в СМИ тоже закончилась подписанием очередного приказа: с 1 января 2014 года министр здравоохранения Вероника Скворцова вводит при больницах специализированные отделения скорой помощи, которые будут принимать как больных, доставляемых на скорых, так и тех, кто самостоятельно обратился за медпомощью. Медики разделят пациентов по тяжести заболеваний и либо назначат амбулаторное лечение, либо отправят в специализированную больницу. «Медицина никуда не денется, — говорит врач Игорь Долгополов. — Она была и в Средневековье. Просто через несколько лет системы не будет — останутся только врачи».