Футбол пациентами

Я не раз сталкивался с тем, что, когда в поликлинике отправляешь пациента к другому врачу, больной недоволен и думает, что от него просто хотят избавиться. Но направлять человека к другому специалисту, если пациент обратился к врачу не того профиля, если нет возможности провести нужную диагностику или оказать помощь на месте, — не только право, но и прямая обязанность врача. Как отличить «футбол» из вредности от нормальной работы доктора? Конечно, пациенту это сделать нелегко: незнание правил отрасли и эмоциональную окраску происходящего никто не отменял. Но если хотя бы в общих чертах представлять себе работу поликлиники, разобраться в этом вопросе можно.

Основные причины отфутболить пациента выглядят так:

1. Пациент пришел без соблюдения процедуры

В государственных учреждениях врач принимает пациентов по талонам, записи, направлению от другого врача или по иным заранее известным формальным основаниям. Мало того что за прием неоформленных посетителей врач не получит ни копейки, так еще если с пациентом что-то случится (даже не по вине доктора), именно с этого самого доктора спросят и за отсутствие информированного согласия на все на свете, и за то, на каком основании лечил, и за все прочее. Вряд ли кто-то добровольно начнет прокладывать себе путь в тюрьму — поэтому, если вы пришли без записи, талона или направления, то потрудитесь ими обзавестись. Выдачей талонов ведает регистратура, а направления обычно дает участковый терапевт. Узкий специалист (кардиолог, невролог и т.д.) имеет право не принимать пациента без направления. Остальные имеют такое же право не принимать без талонов и записи. Исключения устанавливаются правилами, принятыми в этой конкретной поликлинике. Обычно речь идет о температуре выше 38, если человек пытается прорваться к терапевту, острой боли и т.д. Ознакомиться с правилами проще всего в регистратуре. Конечно, доктор может принять пациента на свой страх и риск, но цена этого риска бывает очень высока.

2. Пациент пришел не по адресу

У врачей есть специализация. Если вы лечите у меня псориаз, то это не значит, что попутно я вылечу геморрой, язву желудка и артрит. Максимум выпишу рекомендацию обратиться к соответствующим специалистам. И то в скором будущем это право обещают целиком и полностью передать терапевтам.

3. Пациент имеет соответствующие медицинские показания

Здесь все прозрачно для врачей, хотя не всегда нравится пациентам. Пациент с гепатитом А должен лечиться в стационаре, потому что он опасен для окружающих. Наличие температуры и признаков ОРЗ в комплекте с угрями — повод для дерматолога отправить пациента к терапевту, угрями можно заняться потом. Роженица с улицы, без обменной карты и анализов, будет рожать в обсервационном отделении роддома — то есть отдельно от обследованных, гарантированно здоровых пациенток. Почему? Потому что даже если женщина уверена, что здорова, и просто, приехав без обменной карты к любимой бабушке, решила внезапно родить в ближайшем роддоме, верить ей на слово врачи не только не должны, но и не имеют права — рядом другие роженицы и младенцы, и подвергать их пусть и гипотетической, но все же опасности нельзя. Злые врачи-убийцы требуют флюорографию и прочие анализы для того, чтобы рядом со здоровой женщиной и новорожденным не лежала соседка с недиагностированным туберкулезом или сифилисом.

4. У врача недостаточно времени на пациента

В 1854 году Николай Пирогов, стараясь наладить более эффективную помощь раненным в Крымской войне, придумал их сортировать. В поликлинике идея сортировки тоже оказалась полезной. Моя задача — оказать помощь максимальному количеству людей без потери качества. Но из-за катастрофического дефицита времени приходится делить пациентов на тех, кто нуждается в экстренной помощи или короткой консультации, и тех, кто требует довольно много внимания, но может подождать. Опытным путем выяснилось, что максимум времени, которое я могу уделить одному пациенту, заняв его у других и компенсировав потом задержку, — 24 минуты при положенных 12, иначе я просто не успею принять всех желающих. Поэтому если я вижу, что проблему эту решить могу, но за существенно большее время, а патология пациента не требует экстренного вмешательства, приходится отправлять такого больного лечиться в другое место — например в стационар или в городской кожно-венерологический диспансер. Формально пациента я отфутболил, но, по сути, послал его решать проблему туда, где есть возможность ее решать. В диспансере пациент доступен для процедур и обследований весь день. Там оказывают помощь как амбулаторно, так и стационарно. В плане лабораторий, оборудования, возможности консультаций коллег (консилиумов) и, собственно, времени на прием в диспансерах получше. Но возможность отправлять туда есть только у дерматовенерологов, фтизиатров, онкологов, психиатров и наркологов. Неврологи, нефрологи, хирурги и т.д. не могут это сделать — такие врачи отправляют пациентов сразу в стационар. Там у лечащего врача есть возможность посмотреть больного утром и взять тайм-аут до конца смены для обдумывания диагноза или дополнительных консультаций. А врачу поликлиники нельзя держать пациента часами в коридоре или возвращаться к нему по несколько раз в день.

В условия жесткого тайм-прессинга так, как я, поступает большинство поликлинических врачей. Поэтому и в гастроэнтерологическом отделении больницы, и в офтальмологическом встречаются те, кто мог бы лечиться амбулаторно, но только если бы стандарт позволял врачу уделять им больше времени. В платных клиниках у врачей возможностей больше — но официально направить к ним больного я не могу.  Поэтому стараюсь объяснить пациенту по-человечески, почему направляю его, к примеру, в диспансер. 

5. Пациент не в состоянии лечиться сам

Здоровье, конечно, личная забота каждого, но иногда смотришь на больного и понимаешь, что без сурового надзора лечиться он не станет. Если заболевание такого горе-пациента опасно для окружающих, его однозначно нужно госпитализировать. Если пациент просто разгильдяй, но вызывает сочувствие, иногда его можно отфутболить в стационар только для того, чтобы точно пролечился. Таблетку дома можно и не принять, а вот укольчик сестры в больнице сделать не забудут.

6. Пациент не нравится врачу (единственная причина, при которой пациент имеет основание возмущаться)

Общаясь по роду деятельности со множеством людей, большинство врачей со временем становятся неплохими психологами. Мы с ходу видим источники потенциальных проблем — неблагодарных пациентов, тех, кто не будет выполнять назначения. И положа руку на сердце, никому не хочется иметь неприятности и осложнения. Равно как общаться с разного рода асоциальными личностями и скандалистами. Поэтому правдами и неправдами, кому уж как позволяют совесть и опыт, врачи стараются избавиться от проблемных с этой точки зрения пациентов.

У медицинских светил, которые в силу особого положения могут выбирать больных, бывают и вовсе оригинальные критерии отсева неугодных пациентов. Во врачебном ЖЖ-сообществе doktor-killer обсуждали как-то прекрасного врача-гинеколога, яростно требовавшего от пациенток приходить на прием только в белых носках. Такой пунктик многих удивлял. Между тем это своего рода фильтр: если пациентке хочется лечиться именно у данного конкретного врача и она заморочится с носочками, значит, шансы на то, что она будет выполнять другие рекомендации доктора, повысятся и лечение с большей вероятностью будет успешным. Те, кто носками не озаботится, и таблеток пить не будет, а вину за неудачи возложат на кого? То-то.

Вот только, выпроваживая неугодных, нужно знать меру, даже если не ввязываться в обсуждение этичности таких действий.

Во-первых, если у пациента реальная проблема по твоей специальности, а ты занимаешься не частной практикой, человека нужно лечить, даже если он тебе не нравится. Таков порядок, и не мы его придумали.

Во-вторых, коллеги, которым ты отправишь «подарок», будут знать, откуда им привалило такое счастье. Если злоупотреблять подобными вещами, и репутацию себе испортишь, и на ответные «любезности» нарвешься, и осложнишь отношения с коллегами.

Да и земля круглая: сегодня ты неоправданно сплавишь куда-то пациента, а завтра сам окажешься в ситуации, когда не помогут тебе.