Эвтаназия: за и против

О принципах врача

Основной принцип Гиппократовой медицины — не навреди. Она очень патерналистична: врач — царь и бог, он все знает, все решает, сообщает или не сообщает информацию больному по своему желанию. И когда наступают признаки смерти, врач не должен подходить к пациенту. С тех пор как эти правила были придуманы, многое изменилось. Современная этика базируется на четырех принципах, ни один из которых не является главным. Во-первых, это автономия, то есть право человека принимать решения, касающиеся его здоровья, лечения, жизни, смерти. Во-вторых, принцип благодеяния, действия в интересах больного. В-третьих, принцип незлонамерения. Это и есть «не навреди». В-четвертых, принцип справедливости: в обществе у людей должны быть равные права на получение медицинской помощи. Клиническая этика занимается случаями, когда эти принципы конфликтуют. Чаще всего споры возникают из-за автономии. Например, пациент от чего-то отказывается, но врач считает, что не предоставить — значит, навредить.

Хотя сейчас во всем мире идет переход от патернализма к автономии, у нас по-прежнему много врачей, которые говорят, что больному не нужно сообщать диагноз. Не предлагают вариантов лечения, а ставят перед фактом. Это патернализм. Но самый главный принцип паллиативной помощи (помощи людям с неизлечимыми заболеваниями) — автономия, пациент имеет право решать за себя! Проблема еще в том, что у нас табу на разговоры о смерти: медицина должна лечить, если человек хочет умереть, — пусть выписывается и умирает. И поэтому есть сопротивление в развитии паллиативной помощи.

О новых причинах смерти

Однако общая тенденция — изменение отношения к умирающим. Если раньше ими занимались священнослужители, то в XX веке постепенно стало появляться хосписное движение. Важно, что со временем причины смерти человека, в общем-то, изменились: мы научились лечить многие заболевания. Однажды я прочла историю женщины, которая жаловалась на свою судьбу: «Всю жизнь проблемы я решала с помощью Библии. А сейчас, когда я старая, больная и никак не могу умереть, там нет примера для меня. Тогда так долго не жили. Вот что мне делать?» Кроме того, с развитием технологий мы научаемся делать все больше и больше для искусственного продления жизни. Сегодня мы умеем замещать огромное количество функций организма. Это создает сложности с определением момента смерти и с качеством жизни. Поэтому мы начинаем говорить о том, что должно быть такое понятие, как «хорошая смерть».

О «хорошей смерти»

Под «хорошей смертью» сейчас подразумевают много всего, но чаще звучит условие — умереть с достоинством. Кроме того, говорят, что важно сохранять контроль над ситуацией, принять смерть, чтобы она была мирной, естественной, без боли и страдания, в сознании или во сне и проч. Известный профессор биоэтики Даниэль Каллаган писал, что мирная смерть — это та, «которая принимается без обуревающего страха и которая более не властна наводить ужас».

Об истинном значении эвтаназии

Определение термина «эвтаназия» со временем менялось. В античности встречается упоминание этого слова в значении «хорошая смерть». То есть когда человек завершил все свои дела и уходит. Никакого отношения к медицине это значение не имеет. В XVII веке Фрэнсис Бэкон стал говорить о том, что врач должен помогать умирающему. С XIX века начались идеи об активном участии врача в умерщвлении. В современном значении эвтаназия — это смерть путем введения врачом смертельных доз лекарственных препаратов по просьбе пациента. Есть также понятие «ассистированное врачом самоубийство», когда доктор предоставляет пациенту по его просьбе препараты для ухода из жизни. В этом случае больной вводит их себе сам.

Очень важно понимать, что эвтаназией не является. Это отказ от лечения или клиническая нецелесообразность лечения; использование тех лекарств для уменьшения страданий умирающего человека, которые потенциально могут в качестве побочного эффекта приблизить смерть; терминальная седация (медикаментозное погружение в бессознательное состояние до самой смерти). Все это деяния, которые этически разрешены во многих странах. Такие противозаконные действия, как неадекватное лечение, приведшее к смерти, убийство пациента, способного высказать свое желание, или некомпетентного (ребенка, пациента без сознания), эвтаназией не являются. Это преступления в любой стране.

Об отказе от лечения

Отказ от лечения подразумевает отказ от мероприятий по искусственному поддержанию жизни (сердечно-легочная реанимация, искусственная вентиляция легких, искусственное введение жидкостей, питательных смесей и проч.). Это перестало называться «пассивной эвтаназией», когда в странах с прецедентным правом родственники пациентов в вегетативном состоянии стали подавать в суд просьбы на разрешение отключить, к примеру, аппарат искусственной вентиляции легких. Постепенно это позволили. Причем разрешили не только прекращать искусственное поддержание жизни, но и не начинать его. Человек имеет право сказать: «Мне не нужны ваши геройские попытки меня спасти. Я хочу умереть от своей болезни». В США есть специальные формы, которые можно заполнить при жизни. По телевизору их даже рекламируют. В некоторых подробно расписывается, можно ли проводить прямой массаж сердца, непрямой, можно ли делать искусственное дыхание специальным мешком «Амбу», а можно ли с помощью интубации. Конечно, есть ряд проблем со своевременным информированием медиков об этом документе, но все же с 1980-х годов такая практика в ряде случаев помогла людям жить и уйти так, как они того хотели.

О безопасных обезболивающих

Есть такое понятие — доктрина двойного эффекта. Она появилась тогда, когда начали решать, допустимо ли вводить большие дозы морфина страдающим от боли онкологическим больным на последней стадии, если это, возможно, приближает смерть. На самом деле сейчас уже непонятно, нужна ли эта доктрина, потому что доказали: никакие дозы опиоидов, данные, чтобы снять боль, не опасны в этом смысле.

О введении в бессознательное состояние

Терминальная седация пока в России не звучит как что-то сформулированное, но совершенно точно проводится. Когда у больного не получается снять страдания, когда, несмотря на высокие дозы лекарств, остается боль, одышка, тошнота, мы даем седативные препараты, чтобы человек хотя бы не чувствовал этого. Кажется, что такие действия совсем никакого отношения к эвтаназии не имеют, но на самом деле момент очень скользкий. Мы вводим человека в бессознательное состояние, в котором он пребывает до конца. Для пациента это та же эвтаназия, хотя терминальная седация и не приближает смерть. В большинстве стран она считается элементом хорошей паллиативной помощи, не относящимся к эвтаназии.

О легализации эвтаназии

Активная, пассивная, добровольная, недобровольная — эти термины по отношению к эвтаназии уже утеряли свою актуальность, как считают специалисты в этой сфере. Эвтаназия бывает только активная и только добровольная. Если мы говорим «активная эвтаназия», то это плеоназм.

Впервые эвтаназия и ассистированное самоубийство были легализованы в австралийской Северной территории (в 1995 году), но там буквально через два года все отменили. Ассистированное самоубийство было легализовано в штате Орегон (США) в 1997 году. То есть на данный момент там самая продолжительная в мире практика ассистированного самоубийства. Но во многих странах считается, что этически это та же эвтаназия. В Голландии и Бельгии разрешили и то и другое в 2002 году. В Вашингтоне в 2008 году легализовали ассистированное самоубийство, в Люксембурге в 2009-м — эвтаназию. То есть имеется тенденция.

Об аргументах за

Есть несколько стандартных аргументов за эвтаназию. Во-первых, она считается крайним проявлением автономии — человек имеет право распоряжаться своей жизнью. Во-вторых, это акт милосердия, убийство из милосердия. Поверьте, люди, выступающие за эвтаназию, не злые, не хищники, не убийцы — они хотят этого из сочувствия к страдающим пациентам. Есть также аргумент, что это медицинская ответственность: медики создали проблему, вот пусть ее и решают.

Об аргументах против

Среди аргументов против есть такой тупо религиозный аргумент: самоубийство — это грех. Но просто для тех, для кого это так, это так. А для кого не так — говорить это бессмысленно. Давайте все-таки придерживаться светской этики. Как аргумент может быть ценность человеческой жизни. Как может один человек отнять жизнь у другого? Это нарушает ценность жизни. Очень сильный аргумент против эвтаназии — паллиативная помощь, помощь людям с неизлечимыми заболеваниями для того, чтобы они как можно меньше страдали, как можно лучше жили в течение того времени, которое им осталось. Еще один серьезный аргумент — наклонная плоскость. Это опасения за возможные злоупотребления. То есть сегодня мы легализовали эвтаназию, а завтра — убийство. Сегодня только сам пациент может попросить эвтаназию, а завтра его дети смогут это сделать, чтобы получить наследство. Как уберечься от деградации и преступности?

И  еще хотела добавить уже от себя. Тот факт, что один человек может законно убить другого и что человек может решить больше не жить… Будто что-то очень важное теряется для нашей культуры.

О голландской модели

В Голландии эвтаназия не карается, если доктор убедился в шести пунктах. У местных врачей они выцарапаны на сердце. Ключевое условие — больной должен просить, причем нужно, чтобы это была настоятельная просьба, а не просто упоминание о желании эвтаназии. Врач должен сделать заключение о том, что больной невыносимо страдает и у него нет перспектив. Нужно, чтобы информирование было полным: пациент должен знать о диагнозе, состоянии своей болезни, перспективах, возможностях и проч. Это также важно, если нет альтернатив: нет лечения, обезболивающие не помогают. Необходимо иметь независимое заключение второго врача. Первое, кстати, делает семейный врач, который знает больного много лет. Причем до недавнего времени только эти специалисты имели право проводить эвтаназию. Случай эвтаназии должен быть зарегистрирован, и необходимо, чтобы он произошел в присутствии представителя государства.

Если обобщить многочисленные опросы, то малый процент людей готов применить эвтаназию к себе, но большинство хочет, чтобы такая возможность все же была. В Голландии только один из десяти пациентов, донесших до врача просьбу об эвтаназии, в итоге ее совершает. То есть легализация эвтаназии необязательно выльется в массовое использование такой возможности. Людей успокаивает уже знание того, что у них есть это право.

О скользких случаях в Голландии

Надо сказать, что в Голландии были довольно скользкие случаи. Например, когда врача не стали преследовать за убийство собственной матери, которая не была в терминальной стадии. Она могла бы пожить, но знала, что в будущем ей станет плохо. Это случилось в 1973 году. С тех пор в определении эвтаназии не звучало, что она доступна только больным на терминальных фазах заболевания. Также оправдали врача, который дал смертельную дозу лекарства психиатрическому больному. Доктор сказал: «Есть физическое страдание, а есть психическое». То есть в определении эвтаназии ничего не менялось, но реальная практика показывала, насколько широко оно может быть. В 2002 году был оправдан врач, который дал летальные дозы препарата старому человеку. Тот даже не болел ничем — просто устал. Аргумент суда, который вынес оправдательный приговор: если человек имеет право на избавление от физического, психического страдания, то почему в этом списке не может быть экзистенциального страдания?

Сейчас в Голландии есть моменты, которые трактуются как движение по наклонной. Если пациенту семейный врач не давал разрешение на эвтаназию, тот начинал возмущаться: «А как же мое право на эвтаназию? Я виноват, что у меня врач дурак?» И поэтому голландцы сейчас предлагают очень странную вещь — бригады эвтаназии. Это врачи, которые имеют лекарства и приезжают, чтобы провести ее без предварительной долгой работы. Это только что началось и как выглядит такая практика в реальности, сложно сказать. Также голландцы собираются открывать клиники эвтаназии.

А вот в Орегоне, кажется, нет признаков движения по наклонной. Число пациентов, воспользовавшихся возможностью провести эвтаназию, из года в год не менялось. Расширения критериев для разрешения уйти таким образом из жизни тоже не было: только люди в терминальном состоянии.

О потребностях общества

По неофициальным опросам, в Великобритании очень мало врачей проводят эвтаназию или участвуют в ассистированном убийстве. Скорее всего, потому что там лучше, чем где бы то ни было, развита паллиативная помощь. Но проблема в том, что чаще всего запрос на эвтаназию идет не от тех пациентов, которых мучает боль, а от тех, кто имеет депрессию (не клиническую). Да, мы умеем снимать физические страдания, оказывать психологическую помощь, но все равно человеку может быть плохо, он может испытывать безнадежность, зависимость от других, отсутствие возможности планировать будущее.

О законах в России

В России в новом законе «Об основах охраны здоровья граждан» есть вот такое определение эвтаназии: «Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии — удовлетворение просьбы человека об ускорении его смерти какими-либо действиями или бездействием, в том числе прекращением искусственных мероприятий по поддержанию жизни». Вот это старое понятие «пассивной эвтаназии» продолжает звучать в законе. Но в соответствии с другой статьей пациент имеет право на отказ от медицинского вмешательства. То есть закон противоречив.

В этом же законе есть статья, которая определяет момент смерти человека — когда прекращать реанимационные мероприятия. «Реанимационные мероприятия не проводятся при наступлении состояния клинической смерти… на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью». Таким образом, получается, что прекращать реанимацию по желанию больного нельзя, это эвтаназия. А не проводить реанимацию в ряде случаев можно по приказу. Полный бардак.

У нас любое неоказание помощи, нереанимирование тяжелого больного может быть квалифицировано как незаконное. Медики знают это и очень боятся, вот почему у нас всех спасают до конца. Как по российским законам защищен врач, оказывающий паллиативную помощь, я вообще не представляю. Если доктор вводит морфин неонкологическому больному, и больной умирает в этот момент — кто знает, что будет, если кому-то придет в голову разобраться? И в России умирающий человек либо вообще оказывается без помощи, либо проводит последние дни в реанимации, утыканный различными трубками, иглами и без родственников, с кучей пациентов в одной палате. Потому что не реанимировать, не делать все, чтобы искусственно поддерживать жизнь, в России не получится.

Вот почему у нас очень важно развитие паллиативной помощи. Это Великобритания через 10 лет может сказать: «Паллиативная помощь не работает так хорошо, как мы думали, все равно остается запрос на эвтаназию». На мой взгляд, Россия может вернуться к разговору о легализации эвтаназии только после того, как она хоть что-то весомое сделает в развитии паллиативной помощи. Нужно совершенствовать законодательную базу, что позволило бы людям отказываться от реанимации, когда они ее не хотят.